Oncologia Medica: La related-cancer fatigue syndrome - Inquadramento generale, lettura energetica, indicazioni farmacoterapiche ed ipotesi di trattamento in agopuntura.

UO di Oncologia Medica - PO S. Salvatore - ASL 04-L’Aquila

Direttore Prof. P. Marchetti

Task Force on Complementary Therapy in Oncology, L’Aquila

Coordinatore Dott. G. Porzio

Associazione Medica per lo Studio dell’Agopuntura

Presidente Dott. C. Di Stanislao

La related-cancer fatigue syndrome.

Inquadramento generale, lettura energetica, indicazioni
farmacoterapiche ed ipotesi di trattamento in agopuntura.

Autori: Carlo Di Stanislao, Gianpiero Porzio, Dennis Konopacki.

"Il dottore può imparare di più sulla malattia dal modo in cui il paziente racconta la storia dei suoi malanni che dalla storia stessa."

J.B.Herrick

"Il medico non è che un conforto dell'animo

Petronio

Io credo che valga meglio per un paese il possedere pochi medici veri, che l'avere molti dottori, i quali non sappiano fare quello che dovrebbero. Molto maggiore è il danno di cui è capace un cattivo medico che il bene di cui è capace un medico valente.

A.Murri

Riassunto: la fatigue cancer-related syndrome interessa oltre i 2/3 dei pazienti con cancro avanzato ed in trattamento chemio e/o radioterapico. Si deve a cause diverse, dismetaboliche a volte, ma ancora da chiarire. Le ricerche in Medicina Tradizionale Cinese privilegiano la farmacoterapia. L’articolo formula un’interessante ipotesi interpretativa e descrive un progetto di studio che avrà la durata di un anno.

Parole chiave: fatigue related-cancer syndrome, astenia, Medicina Tradizionale Cinese, agopuntura, farmacoterapia.

Summary: The fatigue cancer-related syndrome it interests beyond the 2/3 of the patients with advanced cancer and in treatment chimotherapy and/or radiotherapy. It must to various, dysmetabolic causes to times, but still to clear. The searches in Chinese Traditional Medicine privilege the traditional pharmacotherapy. This article is based on one new hypothesis and describes a study plan that will have the duration of a year.

Key words: fatigue related-cancer syndrome, asthenia, Chinese Traditional Medicine, acupuncture, traditioal pharmacotherapy.

Secondo due recenti review su Cancer le terapie palliative nei pazienti con tumore, riguardano soprattutto la fatigue, il dolore e la dispnea (Santiago et al., 2001; Schimdt, 2001). Si definisce fatigue (o meglio related-cancer fatigue syndrome, RCFS), una condizione di profonda astenia, di debolezza o d’esaurimento delle energie, che colpisce i pazienti neoplastici soprattutto sottoposti a chemio e radioterapia (Battifoglia, 2001; Jereczek-Fossa et al., 2001).

Tale condizione, presente nell’80% dei pazienti con tumore, si ripercuote sulla vita emotiva ed è speso vissuta peggio d’altri frequenti disturbi come nausea, depressione o dolore (Winningham, 2001). Il 60% dei pazienti con cancro dichiara d’avere difficoltà a camminare e a portare pesi, il 56% a salire le scale, mentre il 52% non riesce a prendersi cura dei famigliari. Infine nel 51% si ha una grave difficoltà di concentrazione (Battifoglia, 2001).

Come già segnalato l’astenia fisica si ripercuote sulla condizione psichica individuale (Saltiago-Palma et al., 2001). Le più recenti ricerche (Battifoglia, 2001) ci sottolineano che il 62% dei pazienti con RCFS prova uno scarso interesse per le attività che deve svolgere, il 52 si dichiara frustrato ed il 51 dichiara un totale disinteresse per ogni tipo di attività. Inoltre è dimostrato che la RCFS è la prima causa di assenza dal lavoro in portatori di tumore e che il 28% dei pazienti neoplastici lasciano del tutto la loro occupazione a causa di tale singola condizione (Battifoglia, 2001).

Circa le cause si ritiene che la fatigue possa ricondursi a disordini metabolici o condizione anemiche a volte associate a trombo e leucopenia (Jereczek-Fossa et al., 2001). Alcune ricerche hanno dimostrato che l’eripoietina migliora la CSRF anche in maniera molto rapida (Battifoglia, 2001). Tuttavia vi sono molte condizioni senza panticopenia, anemia o dismetabolie in cui ogni intervento è reso estremamente sperimentale e difficoltoso (Schimdt, 2001; Winningham, 2001).

In MTC l’astenia riconosce forme da Vuoto e forme da Pienezza. Secondo la maggior parte degli AA (AAVV, 2000) avremo:

Forme da Vuoto	Forme da Pienezza
Vuoto di Energia: Cuore Milza Polmone	Stasi di Qi di Fegato: Stasi di Qi semplice Stasi di Qi con Calore ed aggressione della Milza
Vuoto di Sangue: Cuore Fegato Milza	Flegma: Semplice Con sviluppo di Fuoco
Vuoto di Yang: Milza Rene	Umidità: Per Aggressione Esterna (commista a Vento e Freddo) Per Vuoto della Milza
Vuoto di Yin Rene Rene e Cuore
Vuoto di Energia e Sangue
Vuoto di Energia e Yin di Polmone

Vi sono, pertanto, quattro forme da Pienezza e sei forme da Vuot o, in teoria più difficili da trattare. Tutte queste condizioni possono riguardare la RCFS, infatti:

Le condizione anemiche o pancitopeniche sono riconducibili a Voto di Sangue o di Energia e Sangue.

Le situazioni dismetaboliche a sviluppo di Flegma o di Umidità.

Le situazioni con imponente componente affettiva (depressione, svogliatezza, ecc.) a Stasi di Qi e/o coinvolgimento di Cuore e Rene.

Attualmente in Cina sono molto avanzate le ricerche sull’impiego di formule erboristiche tradizionali e sul Qi Gong e pochi sono gli studi sull’agopuntura in corso di astenia o sindrome da affaticamento cronico (AAVV, 1995; Xiaming et al., 1998).

Esistono, pertanto, formule di impiego comune e sperimentata efficacia in corso di astenia protratta anche dei soggetti neoplastici (Kun, 1985; AAVV, 1990; Qiao, 1999), ma non parimenti indicazioni sui punti da selezionare (Di Stanislao C. et al., 2000).

Forma clinica	Formule impiegate
Stasi di Qi di Fegato	Yue Ju Wan. In caso di epigastralgia, diarrea profusa e freddo alle estremità Si Ni San.
Attacco del Fegato sulla Milza	Xiao Yao San
Flegma	Er Chen Tang. In caso di Flegma e Calore When Dan Tang.
Umidità-Catarro	In caso di Deficit della Milza Ping Wei San e Wu Ling San combinati fra loro. Nel caso di penetrazione di Vento-Freddo e Umidità (dolori da metastasi, ad esempio), Huo Xiang Zheng Qi San.
Vuoto di Energia	Bu Zhong Yi Qi Tang. Nel caso di Interessamento del Cuore Si Jun Zi Tang più Schizandra, Wu Wei Zhi. In caso di Vuoto di Polmone Bu Zhong Yi Qi Tang più Yu Ping Feng San.
Vuoto di Sangue	Nel Vuoto di Sangue del Fegato Si Wu Tang insieme con Suan Zao Ren Tang. Nel caso di Vuoto di Sangue di Cuore e/o di Milza Gui Pi Tang.
Vuoto di Yang	Nel Vuoto di Yang i Milza Li Zhong Tang, di Rene Jin Gui Shen Qi Wan, con aggiunta, nei casi più marcati, di Si Ni Tang.
Vuoto di Yin	Nelle forme che interessano il Rene Liu Wei Di Huang Wan, in quelli che coinvolgono Rene e Cuore Tian Ma Bu Xin Dan.
Vuoto di Qi e Yin di Polmone 1	Sheng Mai San .
Vuoto di Energia e Sangue	Si usa Shi Quan Da Bu Tang.

Le esperienze vissute in Cina all’inizio degli anni novanta da Morandotti e Viggiani (Morandotti et al., 1997) ci affermano che l’agopuntura è solo attuata per "ridurre il Calore e rinforzare il Corretto" e si effettua sui punti LI11, ST36, BL43 e CV6, molto speso con aghi e moxe. Tale trattamento riduce le mucositi, le alopecie e migliora la cenestesi, ma non è specifico per le diverse forme di fatigue. Secondo una visione molto concentrata sul Meccanismo a 5 (wu xing), si può argomentare che la fatigue, di qualsiasi origine, si deve ad un deficit dell’Acqua e dello Spirito Zhi (Shima, 1998).

D’altra parte un interessamento dell’Acqua e dello Spirito Zhi è particolarmente manifesto in caso di neoplasie con tanatofobia, ipocorticismo, scarso adattamento allo stress, condizioni davvero frequenti in corso di neoplasie (Shi et al., 1992; Xioming et al., 1999). Per tonificare l’Acqua occorre agire sulle risonanze Zu Shao Yin e Zu Tai Yang con i punti 3-4KI e 60-64 BL. Un’altra tecnica con aghi d’oro e d’argento (o in tonificazione per l’oro ed in dispersione per l’argento) prevede di trattare 1BL (in tonificazione) e 10KI e 40BL (in dispersione). In questo modo si attivano i Meridiani Distinti che, per la loro fisiologia, controllano Wei e Yuanqi, coinvolti nei processi neoplastici (Shima, 1992; Birch et al., 1998).

In queste condizioni il Qi Gong (Xiamoming, 1990) (Qiang Shen Fa, passo per rafforzare i Reni) e la dietetica (Bologna et al., 1999) sono indispensabili. L’uso dei punti beishu in relazione ai sintomi ed agli organi interessati dalla neoplasia (ad esempio BL13 e 18 per cancro epatico con metastasi polmonari) può essere utile dal momento che questi punti disperdono il Calore e rinforzano la Weiqi in profondità (AAVV, 1995). Tuttavia essi depauperano il Jing già debole nel paziente oncologico e non possono essere usati per lungo tempo (Cheng, 1987).

Secondo il Dott. Manaka, certamente il più illustre esponente della Scuola Agopunturistica Giapponese del secolo scorso (Matsumoto et al., 1988; Birch et al., 1998) quando ci troviamo di fronte a patologie molto gravi (come nel caso del cancro) occorre trattare i Meridiani Curiosi (che rappresentano la "risorsa" più incisiva sotto il profilo energetico) ed attivare la Yuanqi. In base a queste affermazioni si dovranno trattare, in ogni caso, i punti TB4 e BL22-39 2 per attivare, attraverso il Triplice Riscaldatore la Yuanqi e selezionare le coppie dei Punti Chiave dei Curiosi in rapporto ai sintomi:

Interessamento Polmonare, dispnea, tosse: KI6 e LU7

Disturbi digestivi, anoressia: SP4 e PC6

Dolori scheletrici metastatici: BL62 e SI3

Ciclotimia, mialgie metereopatiche, ansia ed angoscia: GB41 e TB5.

In questo modo, secondo alcuni AA, si rischia un impoverimento dell’Energia del Cielo Anteriore con conseguente riduzione della "speranza di vita" del paziente oncologico (Bottalo 2001; Corradin et al., 2001).

Va aggiunto che una rapida occhiata su Medline (http://www.docguide.com/news/content.nsf) ci consente di verificare che, dalla fine degli anni ottanta, numerose sono le ricerche sull’impiego di prodotti erboristici cinesi in corso di astenia di vario tipo, ma scarsi sono quelli relativi l’agopuntura, soprattutto nell’ astenia in corso di Alzheimer, AIDS e neoplasie (Chavez, 1995; Yu, 1995; Ernst 2001). Incrociando i termini Traditional Chinese Medicine and Cancer su Medline (da 1966 al 2001) sono elencati 289 documenti, nessuno dei quali sulla sola agopuntura (http://www.dematel.it).

Qualche ricerca significativa, a parte l’azione sul dolore (Di Stanislao C. et al., 2000), è stata pubblicata fra il 1999 ed il primo semestre del 2001 relativamente alla leucopenia (Yin et al., 2001), xerostomia da radioterapia (Johnston et al., 2001) e allo stato immunitario individuale (Lngibjörg , 1999; Wu et al., 2001). La quasi totalità delle ricerche indicizzate ha riguardato i tonici del Qi e del Sangue (quindici diversi rimedi), che si sono dimostrati attivi anche nel modello animale (Hanawa et al., 2000).

Solo una ricerca del Taichung Hospital of Traditional Chinese Medicine di Taiwan del 1998 (Yu et al., 1998), ha dimostrato una riduzione del potenziale elettrico cutaneo nei punti attivi sul Qi in soggetti con fatigue ed un recupero del potenziale pungendo, con forte stimolazione manuale, gli stessi punti (BL67, ST36, CV-612, LU9). Questo dato assieme alle considerazioni generali di Leung (Leung, 1977) e di O’Connor (O’Connor et al., 1981) c’indurrebbe ad impiegare i punti in rapporto agli stati energetici generali di Vuoto e di Pienezza visti prima, basandosi sul sottostante schema:

Diagnosi Energetica	Punti attivi 3
Vuoto di Energia	ST 11-13-30-36, KI13, BL24, CV6.
Vuoto di Sangue	SP6, BL17-20, SP10, LR14, CV4.
Vuoto di Yang	GB14-33-34-35-38, ST42, LI1-5, BL35-39-48-55-59, SP14, SI4, TB4,KI7,
Vuoto di Yin	GB11-39-44, SP6-7-9, KI1-6-10-12-19, BL14-36, CV1-7.
Blocco del Sangue	LR3-14, PC7, SP10, BL40
Presenza di Umidità	PC 2, ST10-28, KI5, LI18, CV9, GV26. Se vi è Calore BL 12 e GB 20.
Presenza di Catarro	ST40, BL20, CV12, LU7
Vuoto di Energia e Sangue	BL67-53-43, ST36, SP6, CV4-6, LI4.
Vuoto di Energia e Yin di Polmone	1LU, 9LU, 13BL, 22-26KI.

Tre ricerche europee sull’astenia muscolare (Di Stanislao et al., 1983) e disendocrino-metabolica (Rempp, 1988; Kespì, 1991) si forniscono delle diverse e più pratiche soluzioni, avulse dalle teorizzazione degli Organi e Visceri e legate alla realtà degli Assi e dei Livelli di Energia dell’agopuntura più antica. Secondo queste ricerche l’astenia psicofisica riguarda le due "cerniere" dello Yin (Jue Yin ) e dello Yang (Shao Yang) e vanno trattate con punti posti su queste risonanze.

Va poi tenuto presente che, sebbene legato ad etiologie multiple e diverse (Zhang, 1989; Shi et al., 992; Morandotti et al., 1997), le forme maligne sono sempre contrassegnate da sviluppo di Umidità-Colore con crollo della Zhengqi ed impoverimento progressivo di Jing 4 (Kun 1985; AAVV., 1990; Morelli et al., 1990; Rotolo, 1994; Di Stanislao et al., 2000). Secondo i classici medici l’Umidità-Calore impatta sullo Shao Yang, come il Vento sul Tai Yang ed il Calore sullo Yang Ming (Cheng, 1982; Zhang Zhongjing, 1987).

Osservazioni di Yuen (Yuen, 2000), Andrès (Andres G., 1998) e dell’AMSA (Corradin, 1999; De Berardinis, in press) dimostrano, ancora, che la Vescica Biliare ha come funzione centrale un equilibrio ed un rafforzamento del Jing, ponendosi a ponte fra il Jing congenito e quello acquisito (Semizzi et al., 2001). Pertanto alcuni punti della risonanza Zu Shao Yang saranno quelli da prendere primariamente in considerazione nella RCFS con segni di Calore-Umidità 5 e progressivo depauperamento del Jing 6. I punti GB22-23-24 e 25 secondo Yuen e 34-35-36-37-38-39 secondo De Berardinis sembrano essere i più indicati.

Protocollo di studio concernente la fatigue cancer-related syndrome trattata con agopuntura.

L’esperienza favorevole ottenuta da gruppi italiani in varie condizioni relative al paziente neoplastico (Valesi et al., 1999; Di Stanislao et al., 2000; Porzio et al., 2001) ci ha indotto, nonostante non vi siano convincenti dati in letteratura, a strutturare un protocollo di ricerca delle durata di un anno. Lo studio, randomizzato a due braccia, riguarderà pazienti d’ambo i sessi, con forme gravi di RCFS e con segni sia fisici sia psicologici. Si valuteranno le condizioni soggettive, la qualità della vita secondo i famigliari e, nei casi con depressione, l’andamento della scala di Hamilton a 10 punti.

D’altro canto una recente ed ampia ricerca italiana (Rogora, 2000) ha dimostrato che l’agopuntura è molto incisiva nelle condizioni depressive che si esprimono nell’area somatica e non vi è dubbio che la FCRS rientri in questa specifica categoria (Trombini et al., 1999). L’assegnazione sarà casuale e computerizzata e l’arruolamento riguarderà pazienti di ambo sessi, con cancro avanzato ed in trattamento chemio-radioterapico. Tutti i casi necessitanti di terapia farmacologica (anemia, pancitopenia, ipoglicemia, ecc.) riceveranno adeguate terapie biomediche, ma solo la metà dei pazienti sarà sottoposto ad agopuntura. Per motivi etici non praticheremo un confronto con sham.

Le sedute saranno settimanali ed i cicli di due mesi, con un mese di riposo.

I pazienti potranno abbandonare l’agopuntura in qualsiasi momento della ricerca. Il numero di drop-out sarà imputato come risultato negativo.

I punti che verranno selezionati saranno:

un punto di Zu Shao Yang in rapporto ai sintomi individuali secondo il seguente schema di massima:

Punto	Caratteristiche generali
23GB	Ciclotimia, oscillazione dell’umore, dolori all’anca ed alle spalle, alvo dirroico, astenia mattutina.
24GB	Depressione, svogliatezza, apatia. Digestione lenta e laboriosa. Disepatismo o discinesia biliare.
25GB	Astenia mattutina, freddolosità, lombalgia a barra persistente.
34GB	Indecisione, incertezza, depressione. Intolleranza per grassi e fritti. Mialgie diffuse.
35GB	Ansia esrema, disturbi del sonno, gengivostomatiti, bouffèe di calore, eritrosi teleangectasica progressiva del viso.
36GB	Cute secca, xerodermica. Comparsa di cheratacanomi multipli o multiple cheratosi (segno di Torre e Laser-Trelat). Tosse, dispnea al minimo sforzo.
37GB	Collerosità, paura del futuro, pirosi gastrica continua con digestione lenta e laboriosa, nausea persistente.
38GB	Sonnolenza post-prandiale, addome globoso, dimagrimento delle estremità, estrema preoccpabilità, intolleranza per amidacei.
39GB	Deficit immunitario, ipocorticismo, scarso adattamento allo stress, alopecia, melanodermia, acanthosis nigricans.

una coppia di Punti Chiave di Meridiani Curiosi in rapporto ai sintomi (vedi sopra).

Così ad esempio in caso di fatigue in donna con cancro mammario con intensi dolori dorsali si tratteranno: GB37, BL62, SI3; nel caso di un maschio con cancro prostatico asportato e sottoposto a chemioterapia antiandrogena con disturbi neurovegetativi (astenia, sudorazione, palpitazioni, pseudoangine ed insonnia) GB39, KI9-PC6.

Potremo anche propendere per un atro ragionamento nella scelta del trattamento sui Curiosi. Chamfrault ricorda che le modalità d’aggressione di questi Meridiani profondi è strutturanti sono (Chamfrault, 1964):

La via diretta;

La via indiretta;

La via diretta prolungata;

La via indiretta prolungata;

La via raccorciata;

La via di ritorno.

Nelle condizioni neoplastiche è facile immaginare un' aggressione da xie per via o indiretta o indiretta prolungata. Poiché l’asse più colpito (dall’Umidità-Calore) è lo Shao Yang, saranno principalmente i Meridiani Curiosi Dai Mai e Yang Wei Mai (legati allo Shao Yang) ad essere più interessati. Optando per questa linea tratteremo:

- 63 BL, 35GB e 5TB in caso di oscillazioni dell’umore, ansia, angoscia, dolori ad andamento metereopatico, migranti e che si associazione a stato similinfluenzale o sensazione di febbre.

- 26-41GB in caso di soggetti astiosi, rancorosi, con turbe intestinali, lomblgie persistenti, debolezza degli arti inferiori, ecc.

Nel caso in cui vi siano segni di Fuoco7 (a causa della chemio o radioterapia) si aggiungono o i punti : 2-3LR, 44ST,7H,8PC,10LU, usati per curare il Fuoco Vuoto a secondo della localizzazione (Fegato e Stomaco per il digerente, Cuore e Ministro del Cuore per lo stato psichico, Polmone in caso di depressione, fiato corto e dispnea). Anche il 2TB che tratta i Liquidi ye può essere impiegato quando siano presenti stati dismetabolici (Montanari et al., 1998).Quando sia evidente una turba del TR-Inferiore (alvo alterno, cistiti a ripetizione, dolori alla colonna lombare o lombosacrale, difetto di Weiqi con infezioni a ripetizione, astenia progressiva, segni di sofferenza epatorenale con incremento di azotemia, uremia, uricemia, creatininemia, bilirubina e movimento delle transaminasi, della fosfatasi alcanica e del -GT) si potranno usare i punti 4KI, 5-7CV (Kespì, 1992).

Gli aghi saranno di tipo Hwatuo da 0,30 X 30 mm a perdere, manipolati in senso rotatorio fino al deqi, tre volte durante le sedute che avranno una durata di 30 minuti. L’intervista mensile dei pazienti sarà effettuata da personale medico non coinvolto nello studio, al fine di ridurre al minimo l’errore da bais ottimistico dello sperimentatore (Di Stanislao, 2000).

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Zhang Zhongjing: Shanghanlun, trad. C. Despeux, Ed. Guy Trèdaniel, Paris, 1987.

Indirizzo per chiarimenti

Carlo Di Stanislao E-mail: amssaaq@tin.it

Gianpiero Porzio E-mail: porzio1@infree.it

Dennis Konopacki E-mail: dkonopacki@tin.it