L'agopuntura nel trattamento delle cefalee

 

 

Carlo Di Stanislao[*]

 

 

 

 

Sommario: In questo capitolo, dopo una breve definizione di “medicine complementari”, si analizza lo stato attuale, la diffusione, le problematiche relative alla ricerca e all’accreditamento dell’agopuntura. Nell’introduzione si tracciano considerazioni generali relative alla teoria energetica tradizionale e se ne analizza la storia dalle origini ai nostri giorni. In successive sezioni si individuano i principali meccanismi d’azione, l’efficacia dimostrata sul dolore e, infine, i dati relativi alle cefalee. Quest’ultimo paragrafo si suddivide in tre parti: inquadramento tradizionale, evidenze scientifiche e, infine, bevi note su alcune recenti ricerche italiane.

 

Parole chiave: agopuntura, medicina tradizionale cinese, elettroagopuntura, moxa, analgesia, cefalea.

 

Introduzione

L’agopuntura è non solo l’aspetto più noto della cosiddetta Medicina Tradizionale Cinese, ma anche una fra le più praticate medicine complementari (Calò V., 1995). Con il termine di “medicine complementari” si fa riferimento ad un insieme di discipline diagnostiche e terapeutiche attualmente largamente diffuse al di fuori delle istituzioni ufficiali. Più propriamente si ritiene (Astin J.A. et al., 1998) che il termine di “complementare” debba includere tutte le pratiche alternative rispetto alla medicina ufficiale o scientifica (definita anche biomedicina).Per quanto concerne l’agopuntura essa è praticata in Cina ed in tutto il mondo asiatico come medicina spesso di prima scelta ed oggi, in varie aree del mondo occidentale, è considerata pratica efficace nella terapia antalgica, disfunzionale (Krastins A. et al., 1998; Vickers A., 2000 ed in altre condizioni di difficile trattamento per la medicina scientifica (Cardini F. et al., 1998; Chan K., 1995). In questa introduzione esamineremo lo stato attuale (con diffusione e problematiche di ricerca, validazione e formazione); poi la teoria di base (secondo l’ottica tradizionale) ed infine lo sviluppo storico. Il nostro lavoro, prima del paragrafo goal sulle cefalee, si completerà con parti sui fondamenti scientifici e le ricerche nel campo della terapia antalgica.

 

Stato Attuale

 

Milioni di persone nel mondo occidentale (USA, Europa, Canada, Australia, ecc.) si sottopongono regolarmente a trattamenti agopunturistici, con tassi di risposta complessivamente soddisfacenti in tutta una serie di disturbi algici e disfunzionali dell'apparato osteoarticolare, del sistema nervoso, del tubo digerente, di natura allergologica, ecc (N.I.H., 1997; FONOMeCo, 1999; N.I.H., 1996). Una recente ricerca statunitense (Cassidy B.C., 1999) che ha coinvolto circa 600 utenti, ha permesso di delineare alcuni caratteristiche generali relative alla tipologia dei pazienti, delle patologie e dei risultati conseguiti, nel mondo occidentale.  L’89% dei pazienti è di classe media, di età compresa fra i 30 e i 50 anni, laureata e di origine europea. Nel 63% dei casi ci si rivolge all’agopuntura  per patologie non algiche o osteo-articolari (epatite, diabete, ansia-depressione, insonnia, infezione HIV, infertilità, ecc.).  Nel 91.5% dei casi i sintomi sono giudicati scomparsi o ridotti a fine trattamento e soltanto nello 0.7% del totali si denuncia, a fine terapia, un aggravamento (effetto nocebo). Risultati analoghi erano stati raccolti relativamente al periodo 1990-1997, in una ricerca che aveva coinvolto oltre 20.500 pazienti ed alcune centinaia di medici di base (Romsay V., 1998). Per i dati italiani vi è maggiore incertezza. Una ricerca dell'ISTAT realizzata nel 1999 e condotta su 20.571 famiglie ci afferma che il 3% circa della popolazione nazionale fa ricorso all'agopuntura, contro il 3,8% per la fitoterapia ed il 4,6% per l'omeopatia. Inoltre, sempre nel 1999,  l'Istituto Superiore di Sanità ha varato (con finanziamenti erogati dal Ministero della Sanità) un progetto sulle MNC, che ha, come obbiettivi dichiarati, la verifica della richiesta, la descrizione dell'offerta, il controllo della qualità delle prestazioni erogate ed i rapporti costo/beneficio. Il responsabile del programma, prof. Roberto Raschetti, ha recentemente dichiarato che occorre, senza pregudizi, mettere a disposizione tutte le terapie di provata efficacia, siano esse convenzionali che non convenzionali  (Benelli E., 2000).

 

Poiché il numero e la durata dei trattamenti nonché i punti specifici utilizzati possono variare tra un trattamento e l'altro e tra diversi individui pure affetti dalla medesima patologia, è molto difficile strutturare indagini in grado di avvalorare scientificamente questa pratica (FNOMeCo, 1999). Tuttavia esistono ricerche di qualità in numero sufficiente per permettere di valutare l'efficacia di questa millenaria metodica in tutta una serie di condizioni patologiche a carattere cronico e a diversa eziopatogenesi (N.I.H., 1997). Di gran lunga la maggioranza degli studi sull'agopuntura esistenti nella letteratura biomedica (Lao L., 1996) riguarda segnalazioni di casi singoli o casistiche poco omogenee e pertanto con risultati poco valutabili sotto il profilo scientifico.

 

Pochissimi sono i lavori che misurano l'efficacia dell'agopuntura differenziadola rispetto al placebo oppure rispetto ad un altra tecnica controllata ed un protocollo rigidamente predefiniti. Tuttavia le casistiche cliniche prodotte (aneddotiche o aperte e sequenzali) hanno fornito risultati tali da indicare che la maggior parte dei soggetti risponde all'agopuntura e solo una minoranza di essi può definirsi non responsiva (Helms J.M., 1996). Un altro problema riguarda i meccanismi d'azione che, parzialmente riconosciuti, non sono del tutto noti (S.I.A., 1999). Le risposte biologiche verificate sugli animali e sull'uomo si suddividono in locali e a distanze e sono mediate dall'attivazione del sistema nervoso sensitivo con effetti segmentari ed extrasegmentari che interessano vari livelli del sistema nervoso centrale e di quello autonomico attraverso variazioni degli oppioidi endogeni nel midollo spinale e lungo tutto l'asse encefalico fino alla neocortex (Stux G., 1995; Dumitrescu J.F.., 1995).

 

Sono inoltre emerse azioni a livello sia ipotalamco che iposifario e sulla modulazione secretiva di neuro-ormoni e neurotrasmettitori, nonché variazioni del flusso ematico sia centrale che periferico (N.I.H., 1997). Esistono anche studi recenti su variazioni del sistema immunitario con azione sia immunomodulanti che immustimolanti, le quali possono giustificare alcune fra le indicazioni classiche dell'agopuntura (Sabelli I., 1988; Patel M. et al., 1989; Helms J.M., 1996; N.I.H., 1996; Cheng X.D et al.,  1997; Zhang Y. et al., 1996; ).  Il National Institute of Health ha sostenuto che " i dati a sostegno dell'agopuntura sono in realtà solidi quanto quelli esistenti per altre terapie mediche occidentali largamente accettate" (N.I.H., 1997), con un minor numero d’effetti collaterali e con procedure tecniche che sono ben tollerate dal paziente (Vedi Tabb. 1 e 2). Un esempio è offerto dalla patologia muscoloscheletrica (fibromialgia, sindromi miofasciali, epicondiliti, ecc.) in cui l'agopuntura si è rivelata efficace quanto i FANS e gli steroidi iniettivi locali, ma con un numero infinitamente minore d’effetti collaterali (Patel M., et al., 1989; Ter Riet G. et al, 1990; Zhu C.B. et al., 1995).

 

Riconosciuta in Italia come atto medico da circa 20 anni (Calò V., 1995; Gatto R., 2000), l'agopuntura è una complessa metodica terapeutica con molti lati ancora da sperimentare e da capire, ma che offre risultati favorevoli e rapidamente fruibili da parte di un largo pubblico (FNOMeCo, 1999). Restano da chiarire non pochi problemi, oltre a quelli della ricerca sui meccanismi, sugli studi controllati e sulle impostazioni metodologiche (N.I.H., 1997). Ad esempio l'addestramento e l'accreditamento dei sanitari, questioni che, in campo europeo, sono state affrontate in modo molto dissimile e variegato (Ateiler Europeo di Agopuntura, 1990; Legein W., 1997; FNOMeCo, 1999). Francia, Olanda e Germania hanno regolato l'agopuntura e la Medicina non Convenzionale (MNC), mentre in altri paesi (Austria, Svizzera, Belgio, Lussemburgo), si sono registrate forti resistenze al suo riconoscimento. Molo più organizzata la situazione fuori all’Europa.  Negli ultimi anni sono stati attivati dipartimenti universitari di formazione e sviluppo in agopuntura e MTC in Canada, India, Australia, Brasile e Messico (Rogers C., 1997; Bhalla K.S., 1997).Autorevoli studiosi di Medicina non Convenzionale sostengono che esse vanno studiate secondo canoni scientifici ed inserite nel contesto biomedico, al fine di garantire opzioni e modernità ad ogni sistema sanitario. Altri obiettano che occorre individuare strategie di ricerca tali da garantire la libertà di personalizzazione della terapia, caposaldo del trattamento agopunturistico (N.I.H., 1997; Kiene H., 1999).

 

Se le attuali banche dati (Medline della National Library of Medicine, EMBASE, AMED, CISCOM, MANTIS, ACULARS, Cochrane Library Database of Systematic Review) (Hayhohe S., 1995;Barnes J., 1999;  Di Stanislao C. et al., 2000; Pagliarello R. et al., 2000) forniscono un gran numero di evidenze, queste non sempre corrispondono ai criteri di scientificità previsti dalle ricerche attuali. Per valutare l’efficacia dell’agopuntura in svariate patologie, occorreranno studi che, o si sviluppino “in chiave prospettica” con osservazioni condotte su un numero sufficiente di malati cronici, seguiti per un lungo periodo di tempo, ovvero raccogliendo informazioni osservazionali molto chiare e documentate, consentano di valutare in modo oggettivo le caratteristiche del paziente, gli interventi ed i risultati nella pratica quotidiana. Un altro strumento epidemiologico, verso cui è orientata anche l’OMS, è costituito dai trails programmatici controllati, che confrontino tipi diversi di terapia anche in rapporto all’accettazione del paziente (Kine H., 1999; Di Stanislao C. et al., 2000). Circa gli effetti collaterali relativi al trattamento agopunturistico (Cheng T.O, 2000; Bensoussan et al., 2000), i pneumotoraci, gli stravasi ematici, le sindromi vasovagali, gli incidenti mortali, ecc., legati alla pratica agopunturistica sono rari e si debbono, principalmente, a scarsa conoscenza tecnica ed anatomica.  Recenti analisi su casistiche molto ampie ci indicano un’incidenza d’effetti indesiderati nello 0,002% dei casi (fino ad un massimo dello 0,14%), nella quasi totalità dei quali è evidenziabile negligenza da parte degli operatori(Bensoussan et al., 2000). Anche per questo motivo si può ritenere che, allo stato attuale, l'agopuntura vada affidata a mani esperte ed esclusivamente a medici i quali, non solo ne sappiano cogliere le specifiche indicazioni, ma conoscano anche i rischi connessi con particolari tecniche (coppette, moxe, agopuntura transifissante) o relativi a determinati distretti (torace, inguine, regione del collo, ecc.).

 

 

Principi teorici tradizionali e storia

 

L'agopuntura è una forma di terapia medica che si avvale della stimolazione di determinate zone cutanee a mezzo dell'infissione di aghi metallici, con lo scopo di raggiungere un equilibrio da qualsiasi causa alterato. Questo tipo di arte medica, che la tradizione fa risalire a circa 5.000 anni fa,  contrariamente a quanto si crede, non è valida solo per la terapia del dolore, bensì per quasi tutte le alterazioni patologiche. Il meccanismo in base al quale detta  forma di  terapia agisce può essere inteso  in due modi. Dal punto di vista orientale le malattie sono dovute ad un alterato equilibrio delle due manifestazioni (lo YIN e lo YANG) dell'Energia dell'Universo, energia  grazie alla quale noi viviamo e la cui anormale o difficoltosa circolazione nel nostro organismo genera lo stato morboso., gli aghi, infissi nei punti di affioramento dei canali energetici (detti meridiani), fanno si che, quasi generando un corto circuito, si ristabilizzi la normale circolazione energetica (Granet M., 1954; Granet M., 1971; Young J.D., 1983; Calò V., 1995; Santangelo P., 1995).

 

 

 

Principi teorici tradizionali e storia

 

Sebbene i meridiani siano molto numerosi, 12 sono i principali (Calò V., 1995). Esempi di meridiani principali sono riportati nelle Figg. 1 e 1bis.  Indubbiamente l'origine di curare con gli aghi e con le moxa è molto antica, e la tradizione cinese la fa risalire al tempo alla stessa comparsa dell'uomo sulla terra (Graham A.C., 1989; Robinet I., 1991). Nel periodo paleo e neolitico l'uomo ha adoprato gli strumenti di pietra per procurarsi il cibo quotidiano, e forse ha scoperto l'applicazione della stessa pietra e del fuoco per curare e guarire le malattie. Probabilmente durante l'uso degli strumenti di pietra o nel maneggiare il fuoco,  l'uomo preistorico osservò per caso degli effetti terapeutici secondari a lesioni provocate durante il lavoro di tutti i giorni. Quindi è verosimile che, prima ancora dell'uso di droghe o farmaci, gli  sciamani delle varie tribù abbiano curato le malattie con aghi formati da schegge di selce o di giada (come del resto è stato confermato dai ritrovamenti archeologici). Tutto quanto esposto è valido anche per ciò che concerne la stimolazione dei punti di agopuntura a mezzo del calore, che ancora oggi avviene con le Kao o Moxa, cioè dei piccoli coni di polvere di Artemisia incendiati e posti sulla cute.

 

 

Principi teorici tradizionali e storia

 

La moxibustione consiste nello scaldare punti di agopuntura o segmenti dei meridiani, mediante l’impiego di bastoncini di Artemisia vulgaris, che sviluppano, durante la combustione, una grande quantità di raggi infrarossi, diffusi in modo costante. Il metodo (in cinese jiu), è molto antico. Un testo divulgativo per i cosidetti “medici plebei” (ling i), composto di otto diagrammi, del VI secolo d.C. e conservato al Bitish Museum di Londra,  cita solo il nome dei tratti energetici, per questo si ritiene che, anticamente, non i punti ma i meridiani fossero oggetto di terapia riflessa mediane massaggio e moxibustione.  Il primo trattato completo di moxibustione (o ignipuntura) (1.050 d.C.) si intitola Hsi Fang Tzu Ming Thang Chiu Ching (Manuale di moxibu­stione per il microcosmo) e fu  scritto da un maestro di cui resta solo il soprannome: Maestro della Direzione Occidentale. La scuola della moxa descrive anche la metodica dell'ago tiepido e del ri­scaldamento con alito ma li considera poco validi. Un'altra tec­nica descritta e' quella della immersione, prima della puntura, dell'ago in acqua bollente.

 

 

Principi teorici tradizionali e storia

 

La tecnica più in voga durante dal periodi Ming e Qing in poi e' quella della moxa indiretta con sigari chiamati "bastoncini magici del tuono e del fuoco", prodotti da Artemisia essiccata, macinata e commista ad altri ingredienti (piante medi­cinali, zenzero secco, ecc.). Il sottile avvolgimento interno e' composto da carta di gelso, l'esterno da carta più spessa. La distanza dal punto o dal tratto sara' di 2 cun (il pollice cinese, pari a circa due dita trasverse).Il sigaro deve essere impugnato come una penna. Il calore percepito deve essere consi­stente ma non spiacevole. I casi di grave eccesso di Yang o vuoto severo di Yin, le forme di cefalea recente, ipertensione, gli stati febbrili acuti e cronici sono controindicazione alla moxa. La tecnica della moxibustio­ne e' utile nei casi di vuoto severo di Yang, nella penetrazione di energie perverse esterne di tipo Yin (freddo, umidita'), ma puo' essere usata nel falso calore da vuoto di Yin (alcune forme di ipertensione si trattano, in Cina, con moxe sul 39GB).

 

 

Principi teorici tradizionali e storia

 

Attualmente in Cina si vive una grande enfasi at­torno alle virtù della moxibustione. I cinesi di oggi ricordano l'adagio del Lingshu cap. VII: "Quando gli aghi falliscono usare la moxa" (jiu)., ed ancora citano assiomi classici come: " quando la malattia e' grave applicare la moxibustione"., "la moxibustione e' il primo intervento per salvare la vita". Attualmente fiori­scono in Cina (ed in altri paesi) gli studi sull'impiego della moxa nei deficit immunitari. Studi su ratti (condotti da Chen Ya­njiang ed al., Collegio di Medicina Tradizionale dello Zhe­njiang, Jiangsu) del 1993 hanno dimostrato che la moxa stimola la batteriolisina ematica, l'anticorpopoiesi splenica, il titolo anticorpale, il livello della blastizzazione linfocitaria (Pulcli N. et al., 2000). Ricer­che su malati di AIDS dimostrano il ruolo attivo (accanto a spe­cifiche terapie chimiche) della moxibustione e della farmacotera­pia cinese in pazienti a vari livelli di Sindrome da Immunodefi­cienza Acquisita.

 

 

Principi teorici tradizionali e storia

 

Un gran numero di lavori a cura dell'Istituto di Agopuntu­ra e Meridiani, Collegio di Medicina Tradizionale di Anhui, Hefei e Collegio di MTC di Hebei, in collaborazione con l’Accademia Cine­se di MTC di Pechino, sono stati pubblicati all’inizio degli anni novanta. In essi si e' dimostrato che la moxa indiretta sui punti Dazhui e Yuanguan determina, sia nel to­po che nell'uomo, aumento del rapporto CD4/CD8.Inoltre la tecni­ca detta "moxibustione con suppurazione", descritta da Sum Simiao durante l'epoca Tang, e' in grado di agire, come preventivo, in corso di varie malattie infettive (malaria, influenza) e di sti­molare le difese immuni dell'organismo (complemento, properdina, mico e batteriolisine ematiche, interferone, potere fagocitante, ecc.). Punti principali da trattare sono: Guanyuan, Shenque, Qi­hai, Zusanli, Gaohuang (Di Stanislao C., 1993).

 

 

Principi teorici tradizionali e storia

 

Più intensa e' la stimolazione e più duratura la cura, maggiori risultati si ottengono. Il maggior esperto cinese di moxibustione (prof. Zhou Meisheng) ha descritto ottimi risultati (seguendo il testo "Pre­scrizioni di moxibustione per il Gu Zheng Bing  di Cui Zhiti del periodo Tang), con metodiche complesse dette "del calore profon­do", del "trattamento incisivo degli organi e visceri", delle "moxe su strati sottili di erbe", anche in corso di malattie au­toimmuini come: tronboangoite obliterante, sclerodermia, artrite reumatoide, tiroidite di Hashimoto (Pulcri N. et al., 2000).  Uno studio sperimentale con­dotto su ratti dall'Istituto di Agopuntura e Meridiani, Collegio di MTC dello Anhui, Hefei, nel 1993 su ratti sperimentalmente in­fettati con leptospire patogene (test sierologici postivi con ag­glutinine IgG specifiche, neutrofilia, ittero, petecchie, perdita di proteine e cilindruria), hanno mostrato che la moxibustione dei punti Shenshu, riduce le complicanze (iperazotemia, insuffi­cienza renale).

 

 

Principi teorici tradizionali e storia

 

Attualmente le tecniche più usate sono quelle che prevedono impiego di sigari o di Artemisia pura o variamente composti (tai yi schen jiu fa con Canfora, Notopterigium, Cinnamomum cassia., lei huo jiu fa con Artemisia capillaris, Zenzero, Acqui­laria, tai i jiu fa con Angelica, Cannella, erba Asari., nien Ying jiu fa con Artemisia e Salvia., “bastoncini a carboncino” con Arte­misia, Cannella, Incenso ed altro, che non determinano cattivo odore., “bastoncini di Akebane” con solo incenso, da usare sui punti delle estremità delle dita e su punti particolari come GV1 e CV1, ecc). Utili anche i conetti autoadesivi di produzione giapponese ("ibuki.moxa") con una base di cartone, indubbiamente più costosi, ma che permettono un trattamento contemporaneo su più punti.

 

 

Principi teorici tradizionali e storia

 

Vi sono poi scatole per moxa che tenute sull’area interessata da deficit (xu) e da freddo (han), combattono i dolori  della schiena e dell'addome. Talvolta i contenitori sono scatole metalliche (fen Yang pai) che si applicano sulla cu­te con interposizione di un panno (il metodo e' usato per donne, neonati e bambini con cute molto sensibile).Altri strumenti (co­me il cavalletto di bambù, xun jiu qi) sono impiegati per tenere ferma la moxa su un punto,  senza rischiare di ustionare la cute del paziente. A partire dal classi­co "Qian Jin Yao Fang" (Prescrizione dei mille ducati) del perio­do Tang, sono in uso moxibustione indirette (jian jie jiu) con interposizione di sostanze attive (Pulcri N. et al., 2000):

 

-       sale (ge yan jiu fa) nelle malattie di tipo Yin e da freddo (8CV ripieno di sale più cono di moxa nelle diarree incoercibili da freddo e da vuoto in età pediatrica).,

 

-       aglio (ge suan jiu fa) (piaghe, ulcere, tubercolosi, ascessi in fase iniziale, ecc.).,

 

-       zenzero (ge jiang jiu fa) nei deficit del sistema digestivo e dello Yang in generale.,

 

-       aconito (fu zi jiu fa) si prepara un impasto di 2.3 mm d’aconito fresco, vino, miglio ed alcool. L’Aconito  è piccante, libera la superficie e tonifica lo Yang. Utile per impotenza, pustole, sperma­torrea.,

 

-          argilla (huanj tu ju fa) per malattie della pelle causate dall'umidita' (come gli eczemi).

La moxa è molto impiegata dalla medicina tradizionale giapponese che la chiama moe kusa (erba che brucia) e l'impiega nelle patologie refrattarie all'agpuntura, sia scaldando punti in combinazione (shu-mu o yuan-luo) o interi tratti meridianici (Bernini A., 1999).

 

 

Dopo la scoperta dei metalli anche gli aghi vennero forgiati, in rame prima ed in ferro dopo, abbandonando così i grossi aghi di pietra che certamente non dovevano essere agevoli da maneggiare. E' possibile che risalgano alla dinastia XIA (2.100 a.C.) i nove tipi di aghi tradizionali: 4 filiformi, 2 a lancetta, 1 a bisturi, 1 triangolare ed 1 a spatola. Ciò è infatti descritto nel primo capitolo del NEI Jing dove l'Imperatore HUANG DI comanda al suo medico di corte QI BO: "Io non voglio che il mio popolo assuma tisane di prodotti tossici., desidero che sia curato con i piccoli aghi di agopuntura". E' infatti il NEI Jing il primo trattato di medicina cinese che tratta del problema degli aghi, e che sarebbe opera del mitico Imperatore Giallo HUANG DI, Patrono dei medici e degli alchimisti., questo trattato è presentato come un dialogo tra l'Imperatore e il suo medico QI BO, e tratta dei problemi concernenti le malattie. 

 

Esso è diviso in due parti: il SU WEN o quesiti essenziali, e il LING SHU o libro degli aghi. Sicuramente l'opera originale nel susseguirsi dei secoli ha subito molti rimaneggiamenti ed interpolazioni da parte dei trascrittori., ma è colpa soprattutto di un grande evento storico se questa opera ci è giunta incompleta. Nel III a.C. la Cina era costituita da un insieme di piccoli reami che cercavano di annettersi l'un l'altro (periodo degli Stati Combattenti)., il più potente si rivelò essere il Regno di QIN,  che sotto l'impulso del suo re riuscì  a realizzare in pochi anni per la prima volta l'unificazione della Cina. Ed il suo sovrano divenne il primo Imperatore della dinastia QIN con il nome di QIN SHI HUANG DI. Questa specie di "Cesare" cinese, una volta unificato l'Impero, estese a tutto il territorio la centralizzazione militare e civile del suo regno: fece spostamenti in massa della popolazione, unificò pesi e misure, costruì strade e terminò la Grande Muraglia, unificò gli assi dei carri e seppe rompere i regionalismi più ostinati.

 

Divise l'Impero in 36 comandi amministrati ognuno da un governatore civile,  uno militare e da un sovrintendente. Il suo primo ministro compi un'altra opera importantissima: unificò i caratteri scritti che in quei  tempi erano diversi in ogni reame. Questo regno autocratico aveva quindi distrutto l'autorità dei vecchi aristocratici, i dotti non erano più richiesti dei loro consigli, e si trovarono esautorati anche nel campo dell'insegnamento. Cominciarono quindi ad opporsi a questo regime centralizzato e limitatore delle libertà intellettuali., e per eliminare questa opposizione l'Imperatore non trovò di meglio che bruciare tutti i libri. Difficoltà quindi di ricostruire i vecchi testi, che sono giunti sino a noi incompleti e con errori molteplici da parte dei trascrittori. Però da allora numerosi altri testi si sono susseguiti, ed una letteratura ricca di migliaia di volumi è stata dedicata all'agopuntura.

 

Del I secolo d.C. sono da ricordare il NAN Jing (Libro delle difficoltà) e lo SHANG HAN LUN (Trattato del freddo nocivo).  Nel III secolo d.C. è pubblicato il Jing KUI YAO LUE (Ricette dello scrigno d'oro), che è considerato per importanza la seconda opera di MTC dopo il NEI Jing. Alla fine di tale secolo viene pubblicato il "MAI Jing" o Trattato dei Polsi,  nel quale si stabiliscono i criteri della circolazione energetica e il suo apprezzamento ai polsi periferici radiali. Dal VI secolo l'agopuntura fu insegnata dai "maestri" ed anche l'insegnamento venne codificato., sempre in questo stesso periodo l'agopuntura viene  esportata,  soprattutto in Giappone che da allora invia periodicamente in Cina degli studenti. Nell'undicesimo secolo l'insegnamento dell'agopuntura diviene un insegnamento  indipendente e non è più compreso in quello di scienze o di religione., all'incirca in questo periodo è datata la fusione della statua bronzea a grandezza naturale che serviva a scopo didattico e giudiziario.Alla fine del 1500 è pubblicato il ZHEN JIU DA CHENG, grande trattato in 10 volumi di agopuntura e moxa che riassumeva tutto il sapere agopunturistico precedente.

 

All'inizio del diciassettesimo secolo il governo edita un grande trattato in 12 volumi (Lo specchio d'oro della medicina avita) nel quale si descrivono minuziosamente le tecniche manuali degli aghi e delle moxa, e i canti mnemotecnici per i punti WU SHU. E così continuò sino al l9° secolo quando, con la cosiddetta occidentalizzazione, l'interesse dei dirigenti della amministrazione pubblica in Cina mostrò entusiasmo per  la medicina occidentale sino a proibire l'uso dell'agopuntura e delle altre forme di terapia tradizionale., ma per il popolo gli aghi e le moxa continuarono ad essere considerati i principali mezzi terapeutici. Nel 1944 il Presidente Mao Ze Dong prescrisse agli agopuntori di apprendere  nozioni  di  medicina occidentale, e ai laureati in medicina nelle Università statali  di  studiare la medicina tradizionale cinese.

 

Per quanto concerne la diffusione dell'agopuntura al di fuori dei confini cinesi, probabilmente furono le migrazioni dei Mongoli e le loro successive conquiste a far conoscere questa metodica terapeutica in Europa e in Africa. Anche i Missionari della Compagnia di Gesù portarono l'agopuntura in Europa, e sono stati i primi occidentali che hanno cercato di studiare e di capire questo tipo di medicina. In  seguito, malgrado numerosissimi Autori medici e no avessero scritto molto  sull'argomento agopuntura, questa terapia non riuscì a mettere radici in Europa, ed è soltanto nel 1930 che prese nuovi sviluppi.

 

 

E' merito di Soulié de Morant che, anche se non medico ma appassionato sinologo,  funzionario d'Ambasciata in Cina, al suo ritorno in Francia scrisse e pubblicò un grande trattato di agopuntura cinese (Pagliarello R. et al., 2000).

 

Il resto è storia d'oggi.

 

Tab. 1. Principali patologie  trattabili con agopuntura secondo il N.I.H.  (1997)

·        Ansia

·        Cefalea

·        Dolore da estrazione dentaria

·        Emesi post-chirurgica e da chemioterapia

·        Epicondilite

·        Lombalgia

·        Oteoartrite

·        Recupero motorio dopo ictus

·        Rinite

·        Tunnel carpale

 

 

Bibliografia

 

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I Fondamenti Scientifici

 

La letteratura scientifica concernente l'agopuntura presente nella maggior banca dati medica, Medline, registra nel periodo compreso fra il 1966 e l'ottobre 1999[†],  la pubblicazione di 7170 lavori di ricerca che vengono evidenziati immettendo i termini "acupuncture not JN", ovvero omettendo quelle pubblicazioni che contengono il termine acupuncture nel nome del giornale  ma che non la riguardano come argomento. Se evidenziamo le pubblicazioni di argomento clinico che sono 1013 ne rimangono 6157.

Una prima selezione che elimina tutti i lavori in lingua russa, cinese e tedesco, isola una raccolta di 1055 pubblicazioni, 731 delle quali pubblicate su riviste contenute nei Current Contents (con impact factor), suddivise nei seguenti argomenti che riguardano rigidamente la ricerca di base (Ceccherelli F., Gagliardi G., 2000).

 

Argomento                                                                                           Numero di Lavori

Meccansimo d'azione                                                                                              (56)

Ricerca di base sul punto di agopuntura                                                              (75)

Agopuntura e meridiani                                                                                           (39)

Analgesia agopunturale                                                                                          (241)

Tolleranza agopunturale                                                                                          (36)

C.fos ed agopuntura                                                                                                (12)

Agopuntura ed oppioidi endogeni                                                                         (103)

Agopuntura e serotonina                                                                                         (52)

Agopuntura e dopamina                                                                                          (29)

Agopuntura e Gaba                                                                                                 (13)

Stimolazione agopunturale ed ortosimpatico                                                       (39)

Stimolazione agopunturale e parasimpatico                                                        (32)

Agopuntura e dolore viscerale                                                                                (24)

Agopuntura muscolare e fisiologia                                                                        (43)

Stimolazione agopunturale ed ormoni                                                                   (69)

Stimolazione agopunturale e neuropeptidi                                                           (36)

Agopuntura ed immunità                                                                                         (33)

Interazione agopuntura e farmaci                                                                         (123)

 

 

Come si può vedere siamo di fronte ad una mole di conoscenza notevole ed articolata che fa dell'agopuntura la tecnica complementare più conosciuta nei suoi meccanismi d'azione e nei suoi effetti terapeutici. Ai nostri fini ci concentreremo sull'azione antinfiammatoria  e sulle variazioni prodotte nei livelli di C-fos.

 

L’agopuntura con stimolazione manuale degli aghi è stata vista essere utile nell’inibire l’infiammazione neurogena. Per infiammazione neurogena (NI) si intende quella componente del processo infiammatorio, mediata unicamente dal sistema nervoso, dovuta alla liberazione di neuromediatori, quali la sostanza P ed altre neurochinine, dalle terminazioni nervose libere (Barnes P.J., 1990; Barnes P.J. et al.,  1992.).

 

Una volta rilasciati, questi neuromediatori comportano vasodilatazione, aumento della permeabilità vascolare, edema ed attivazione della risposta cellulo.mediata, fenomeni responsabili dei segni classici del processo infiammatorio: rubor, tumor, calor, dolor.

 

La modulazione della componente neurogena della flogosi può avvenire con meccanismi diversi(Barnes P.J., 1990; Barnes P.J. et al.,  1992):

 

. inibizione del rilascio dei neuropeptidi dalle terminazioni nervose libere (es. oppioidi ed oppiacei)

. rilascio di antagonisti recettoriali

. Incremento della degradazione enzimatica dei peptidi stessi.

 

Tra NI  e dolore sembra esserci una stretta associazione.,  l’eccitazione delle fibre C, con stimoli elettrici o chimici evoca entrambi i fenomeni dolore e NI,  la sostanza P presente in queste fibre sembra essere il mediatore comuni (Chen S.H.H. , 1984; Chan H.T., 1978; Chen L. et al., 1986; Ceccherelli F. et al., 1996; Ceccherelli F. et al., 2001; Ceccherelli F. t al., 1998). Alcuni dati sperimentali sembrano indicare che il blocco della liberazione di sostanza P a livello presinaptico da parte dei peptidi oppioidi,, oppure a livello periferico con antagonisti recettoriali NK1. specifici  hanno sia un effetto analgesico che di inibizione dell’infiammazione neurogena (Chen S.H.H. , 1984; Chan H.T., 1978; Chen L. et al., 1986; Ceccherelli F. et al., 1996; Ceccherelli F. et al., 2001; Ceccherelli F. t al., 1998).

 

Osservazioni sperimentali indicano che una irritazione locale può avere un effetto antiffiammatorio sistemico, ed il meccanismo proposto potrebbe essere alla base del meccanismo anti.infiammatorio delle tecniche di controirritazione (Ceccherelli F. et al., 1995; Ceccherelli F. et al., 1996; Ceccherelli F. et al., 2000).

 

La stimolazione agopunturale si è dimostrata efficace sperimentalmente nell’inibire il rilascio di sostanza P dalle fibre C, sia al livello del midollo spinale che in periferia (Ceccherelli F. et al., 1995; Ceccherelli F. et al., 1996; Ceccherelli F. et al., 2000).

 

In un lavoro sperimentale su un modello di infiammazione l'elettroagopuntura risultava efficace nella modulazione del processo infiammatorio acuto con riduzione della aderenza dei leucociti alle cellule endoteliali  e dello stravaso plasmatico (Ceccherelli F. et al. 2001). Alcuni AA hanno confrontato l’effetto della stimolazione agopunturale con la somministrazione di morfina su un modello sperimentale di infiammazione neurogena. In questo modello sperimentale l’agopuntura manuale si è dimostrata efficace nel ridurre l’edema neurogeno in maniera sovrapponibile alla somministrazione di morfina.

 

Analogamente efficace è l’elettrostimolazione a bassa frequenza (5 Hz) e bassa intensità (5 mA), mentre intensità più elevate, di 70 mA, non danno nessun effetto antinfiammatorio, anzi, danno un incremento della risposta edemigena (Ceccherelli F. et al. 2000). Questo dato, oltre a confermare l’effetto antinfiammatorio, sottolinea l’importanza dell’intensità di stimolazione come “dose” da somministrare.

 

L’effetto antinfiammatorio della stimolazione agopunturale sembra essere legato all’attivazione dei sistemi oppioide e serotoninergico e vari AA (Ceccherelli F. et al., 1995; Ceccherelli F. et al., 1996; Ceccherelli F. et al., 2000) hanno verificato che la somministrazione di naloxone e di paraclorofenilalanina, inibitore della sintesi della 5.HT, eliminano l’effetto modulante dell’ agopuntura agopunturale sull’edema neurogeno sperimentale.

L’agopuntura ha come meccanismo d’azione un incremento della sintesi e del rilascio di pepetidi oppioidi a livello del SNC  è stata avanzata l’ipotesi che l’effetto antinfiammatorio si esplichi con una inibizione del rilascio dei neuropeptidi come la sostanza P ed altre neurochinine dalle terminazioni nervose.

 

Con la stimolazione agopunturale si è inoltre osservato un incremento dell'ACTH, (Ceccherelli F. et al., 1995; Ceccherelli F. et al., 1996; Ceccherelli F. et al., 2000) fattore che può contribuire alla azione antiinfiammatoria mediata dall'aumento del cortisolo endogeno. 

 

La componente neurogena dell’infiammazione rientra nella patogenesi di numerose patologie dolorose e non dolorose, quali la fibromialgia primaria, l’asma bronchiale, alcune artropatie infiammatorie, per le quali la terapia agopunturale viene utilizzata nella pratica clinica con buoni risultati, e la comprensione della proprietà antinfiammatoria permette di capire, dal punto di vista teorico, il meccanismo d’azione dell’agopuntura nella loro cura (McKibbin L. et al., 1980; Cheng R. et al., 1980; Chiang C.Y. et al., 1973; Ciszek M. et al., 1985; Danelon F. et al., 1993;  Dung H.C., 1984; Gagliardi G. t al., 1995; Hashimoto T. et al., 1994).

 

L’effetto antinfiammatorio getta nuova luce sulla possibilità terapeutica di questa tecnica, considerata esclusivamente “sintomatica”, in grado di agire solo sul dolore e non sul processo patologico che lo genera.

Il Fos è una fosfoproteina nucleare prodotta dal c.fos protooncogene, l'espressione del c.fos nelle cellule neuronali può essere indotto da vari fattori tra cui: nerve grow factor, neurotrasmettitori colinergici e secondo messaggero (es. cAMP e Ca+, ) ed anche da eventi di menbrana. Dal punto di vista funzionale il Fos sembra avere un ruolo critico nel processo di regolazione della trascrizione.

 

Inoltre la reazione immunoistoichimica dell'espressione del C.Fos è utilizzata per identificare zone attivate da alcune stimolazioni sensoriali tra cui l'agopuntura (Ceccherelli et al., 2001). Dopo stimolazione agoputurale si è osservata una attivazione delle corna dorsali del midollo spinale, nuclei del rafe, locus coeruleus e sostanza grigia periacqueduttale (PAG) (Ceccherelli F. et al,. 2000; Wang H. et al., 1995).

 

In modo meno diretto ma comunque significato un lavoro degli anni novanta ha dimostrato l’azione antiflogistica e neuroormonale) dell’agopuntura, correlandola con le variazioni di c-fos. (Pan B. et al., 1994).

 

Altre osservazioni dimostrano che la frequenza di stimolazione influenza il sito di attivazione: la stimolazione a 100 Hz e 4 Hz ha dimostrato che con la stimolazione a bassa frequenza si ha una attivazione maggiore di centri nervosi rispetto a quella a 100 Hz  tra cui, il nucleo dorsale e dorsale laterale della PAG., il nucleo arcuato, laterale e lateroventrale dell'ipotalamo (Ceccherelli F. et al., 2000).

 

La stimolazione di punti non di agopuntura non ha indotto alcun aumento significativo dell'espressione del C.Fos nei nuclei in cui si è osservata. Invece la stimolazione del punto Zusanli (Stomaco 36, in prossimità della tuberosità anteriore della tibia)  modifica i livelli di C Fos (Wang H. et al. 1995).

 

 

 

 

 

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Trattamento del dolore mediante agopuntura

 

Per molti anni gli algologi hanno considerato l’agopuntura nel dolore dotata solo di effetto placebo, ignorando un gran numero di evidenze cliniche che mostravano una risposta  complessiva, nelle forme croniche, del 70% dei casi (Mendelson G. et al., 1982 ). In effetti i classici studi del 1955 (Beeche H.K., 1955) fissano il margine dell’effetto placebo nel 35% dei soggetti trattati ed attestano che la risposta alla morfina (farmaco di sicura efficacia) si aggira sul 75% del totale.

 

Le ampie e documentate ricerche pubblicate su Pain nella prima metà degli anni ’80 (Lewith G.T.et al., 1983; Dowson D.et al., 1985) dimostrano che, nel trattamento del dolore cronico, l’agopuntura ha un indice d'efficacia che oscilla fra il 55 e l’80%, pertanto ben al di sopra dell’ effetto placebo. Le ricerche sul meccanismo d'azione iniziano negli anni settanta e dimostrano che l’analgesia prodotta dall’ agopuntura si deve alla liberazione di oppiodi endogeni (Nguyen V.N. et al., 1984), con significative differenze rispetto a metodiche suggestive come l’ipnosi (Goldstein A. et al., 1975).

 

Lo studio a tutt’oggi più interessante resta quello di Lung et al., che dimostrò, nei ratti, che l’analgesia agopunturale è trasmissibile da un animale all’altro mediante circolazione crociata ed è inibita da  farmaci che  bloccano i recettori endorfinici (Lung C.H. et al., 1980). Gli studi sperimentali condotti negli anni ottanta hanno permesso di dimostrare, poi,  che l’agopuntura agisce attraverso il rilascio di vari mediatori anche non oppioidi (Cheng R. et al., 1980; Han J.S et al., 1982) e che essa eleva la soglia di trasduzione nocicezione.dolore a vari livelli (Tiengo M., 1997):

 

·        spinale

·        mesencefalico

·        ipotalamico.talamico.epifisario.

A partire dalle classiche osservazioni di Sjolund (Sjolund B. et al., 1979) è stato possibile stabilire che (Vedi. Tb. 2):

·        La stimolzione manuale o elettrica a bassa frequenza (inferiore a 2 Hz) produce analgesia bloccata dal nolaxone e pertanto di tipo oppioide (recettori m)

·        La stimolazione elettrica ad alta frequenza (superiore a 2 Hz) determina analgesia mediata dalle monoamine ed è potenziata dalla somministrazione di agonisti della serotonina.

 

Circa la frequenza e l’intensità  dell’elettrostimolazione agopunturale i dati sperimentali dimostrano un'azione fugace ma rapida per le alte frequenze e lenta e persistente per le basse frequenze ed alte intensità (Karavis M., 1995). 

 

L’elettroagopuntura è in grado, in base ad intesità e frequenza, di modulare rilascio differenziato, a livello del sistema nervoso centrale, di dinorfina ed enkefalina. Un’ampia review su una serie di ricerche su modelli animali è stata pubblicata quattro anni fa (Liguori A., 1997).

 

Si è anche potuto documentare che è importante, nell’analgesia con puntura semplice ed elettrostimolata, usare sia punti segmentali (puntara del punto locale dolente) che extrasegmentali (a distanza dalla zona dolorosa), al fine di produrre il massimo controllo in sede non solo spinale ma mesencefalica ed ipotalamica (Bossi J., 1977).

 

Il punto di vista attuale di molti esperti della terapia del dolore è che l’agopuntura intervenga sia nella veicolazione afferente dello stimolo nocicettivo, che nell’attivazione del sistema discendente d'inibizione, e  che, ancora, sia efficace a livello della modulazione dei mediatori periferici del dolore e della flogosi (Tiengo M. et al., 1996; Tiengo M., 1997). La controirritazione riflessa con aghi produce uno stimolo nocivo il quale, paradossalmente, determina un’azione analgesica. Una recente ricerca presso l'Istituto di MTC dello Jiangxi (Niasheng M. et al.,  1999) dimostra che in oltre il 60% dei casi, l'indicazione di un agopunto è correlato con metameri contigui che spiegano, in chiave neurofisiologica, l'azione specifa dei punti in questione. Un analogo risultato era stato raggiunto da un'unità di ricerca dell'Università di S. Paolo del Brasile (Yamamura Y.,  et al., 1995).L’effetto dipende dalla localizzazione e dalla durata dello stimolo, dalle condizioni ambientali e dallo stato comportamentale (Yamamra Y. et al., 1995). Anche se i dati sono ancora contraddittori, sembra che l’agopuntura nel dolore sia in grado di agire sia su nocicettori unimodali, cioè sensibili selettivamente a stimoli meccanici o termici,  sia su quelli polimodali, capaci cioè di rispondere a più di uno stimolo (Bossi J., 1977; Tiengo M., 1997), come ad esempio:

 

·        stimoli termici (nocicettori cutanei e viscerali)

·        meccanici (nocicettori della cute, n. intestinali, n. mesenterici, n. meningei)

·        chimici (ubiquitari e sensibili a pressioni parziali di O2 e CO2, KCl, H+ serotonina, acetilcolina, bradichinina, PgE2, sostanza P).

 

Uno studio molto interessante con ampia review è stato prodotto nel 1990 (Vibes J., 1990) presso il Laboratorio di Biologia Applicata dell’Università di  Tolosa, in Francia ed ha dimostrato che l’agopuntura semplice o con elettrostimolazione:

 

·        agisce soprattutto sulle fibre mieliniche di tipo Ad

·        incrementa principalmente i livelli di endorfine nel grigio periacqueduttale (PAG)

·        aumenta il rilascio di dinorfina a livello del midollo spinale.

 

Questi dati attestano che l’agopuntura  eleva a vari livelli la soglia di sensibilità dolorifica e con azioni differenziate, che da un lato riduce la percezione nocitettiva, dall’altro inibisce i  riflessi, ad esempio muscolari, prodotti da corticicuitamenti spinali.

 

Una serie di studi cinesi e francesi degli anni ottanta, dimostra inoltre che l’azione differenziata dei punti sul dolore si deve principalmente al tipo di fibre afferenti locali (Demo W. et al, 1985; Bossi J., 1984; Vibes J., 1988; Boureau F. et al., 1988) .

 

Il rilievo, in diversi studi clinici, che l’agopuntura è efficace nel dolore neuropatico (Ionescu.Tergoviste C., 1981; Nasta P. et al., 1999) è indicativo di una sua azione sul sistema discendente inibitore, con incremento di GABA e riduzione di aminoacidi eccitatori (acido glucammico, acido aspartico.  Numerose ricerche condotte in corso di neuropatia diabetica (Tiengo M. et al., 1996) e HIV.correlata (Kingery W.S., 1997; Cohen S. et al., 1986) dimostrano che l’agopuntura è più efficace dei farmaci nelle forme prevalentemente demielinizzanti e con più gravi segni clinici ed elettromiografici di coinvolgimento prossimale dei nervi spinali. I risultati conseguiti da uno studio pilota italiano (Zampini L. et al., 1999), ha indotto l’Istituto Superiore di Sanità, nell’ambito del Progetto Nazionale di Ricerca sull’A.I.D.S., ad approvare un finanziamento per uno Studio multicentrico per il trattamento della polineuropatia periferica simmetrica distale HIV.correlata, con farmaci ed agopuntura cinese”gœ. I primi risultati appaiono largamente positivi. Numerose ricerche italiane sono state condotte fra il 1997 ed il 1999 sul tema agopuntura e dolore. Queste hanno riguardato sia  l’apparecchio osteoarticolare (Lomuscio A. et al., 1999; Romoli M. et al., 1998) che le cefalee muscolo-tensive (Di Stanislao C. et al., 1998). 

 

Va infine segnalato una ricerca condotta in Italia sulla agopuntura antalgica nella pratica sportiva. Le tecniche agopunturistiche somatiche e riflesse (a livello di polsi e caviglie), si sono dimostrate in grado di lenire il doolore, ridurre l’infiammazione e la contrattura a seguito di fatti traumatici sportivi di diverso tipo e a diversa estrinsecazione. (Perini S., 2001).

 

 

                  Tab. 2: Risultati relativa all'analgesia mediante elettroagopuntura.

 

Elettroagopuntura a bassa frequenza (4Hz) ed alta intensità

Elettrostimolazione ad alta frequenza (200Hz) e bassa intensità

1.      Arttivazione del sistema oppioide endorfinergico

2.      Effetto analgesico di lunga durata

3.      Analgesia diffusa

4.      Effetto cumulativo

5.      Inibizione con naloxone

6.      Lunga persistenza al termine dello stimolo

7.      Stimolazione dei recettori muscolari profondi, dei nuclei del rafe magno, attiva il sistema delle prostaglandine ed anche metionina.enkefalina-

1.      Attivazione di monoamine

2.      Rapida analgesia

3.      Effetto analgesico fugace

4.      Analgesia segmentaria (locale)

5.      Assenza di effetto cumulativo

6.      Analgesia non nolaxone-reversibile

7.      Scarsa persistenza dopo interruzione dello stimolo

8.      Attivazione del sistema inibitorio discendente (serotonina-noradrenalina, ecc.)

9.      . L’analgesia si deve alle monoamine ed alla dinorfina

 

 

Bibliografia

 

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Il trattamento delle cefalee

 

Inquadramento tradizionale

 

In MTC la cefalea (tou tong, tou feng, dolore o vento alla testa) si definisce un eccesso di Yang alla testa, da cause esterne, interne o alimentari (Di Stanislao C. et al., 1999; Maciocia G., 1995; Roustan C., 1983; S.I.A., 2000). In  agopuntura tradizionale si impiegano schemi differenti, ma i più utilizzati sono relativi alla diagnosi in rapporto alle teorie meridianiche (Maciocia G., 1995; Baldry P., 1999; Deadman P. et al., 2000; ) (Vedi Tab. 3).

 

Tab. 3: Schema generale di trattamento delle cefalee in agopuntura tradizionale cinese

 

Tipo ed irradiazione del dolore

Meridiano Interessato

Principali Punti selezionati

Violento, a strappo, fronto-nucale, che scende fino agli occhi.

Vescica Urinaria e Intestino Tenue

2 BL, 3 BL, 60 e 62 BL

Dei lati della testa, acuito dai riumori, con impossibilità a ruotare il capo

Vescica Biliare e Triplice Riscaldatore

4-20 GB, 5 TB, 34 GB.

Dolore sordo che viene sopportato dal paziente e che non modifica le comuni abitudini  di vita. Il dolore si irradia al viso ed ai denti (algie facciali atipiche)

Stomaco e Grosso Intestino

8 ST, 4-11 LI, 45 ST

Dolore urente al vertice che si irradia ai lati della testa e si associa a lieve rigidità nucale

Fegato

3 LR, 20 GV, 6 PC

 

 

Tuttavia i trattamenti debbono essere personalizzati e lo schema sovraesposto e solo generale e riveste un mero carattere didattico (Di Stanislao C. et al., 1999).

 

Va qui inserita una considerazione che riguardano da un lato le cefalee ed in generale i disturbi somatoformi, dall'altro la Biomedicina e le Medicine non Convenzionali (MNC).

 

Tale considerazione è relativo alla qualità del rapporto medico-paziente nel gestire, in generale, di disturbi con forte componente emotiva primaria o secondaria (Vella G. et al., 1994) o con franco sfondo depressivo.

 

Nell'odierna pratica clinica molto diffusi sono i cosiddetti "disturbi somatoformi": situazioni croniche che assumono una fisionomia prettamente o esclusivamente somatica senza una somatopatogenesi chiaramente dimostrabile (Vella G. et al., 1991).

 

I pazienti che lamentano questo tipo di disturbo passano di medico in medico generando quell'abitudine inveterata ai nostri giorni che gli anglosassoni hanno chiamato "doctor shopping" e che rivela da un lato la difficoltà del loro trattamento, dall'altro l'esistenza di un irrisolto problema attuale di tipo socio-sanitario (Vella G. et al., 1994; Cassano G.B., 1999).

 

Nel campo del dolore neurogeno i disturbi somatoformi dimostrano la stretta interconnessione fra "algia primaria" e squilibri psicocaratteriali (ansia  e, più spesso, depressione) ed aprono importanti questioni di fondo nella relazione medico/paziente, come fondamento centrale ed irrinunciabile per la riuscita di una terapia (Cassano G.B., 1998; Di Stanislao C., 1999). Per anni i disturbi somatoformi sono stati scambiati per disturbi fittizi, segno di un'inadeguatezza della classe medica a gestire patologie nuove ed emergenti, che pure occupano una larga fetta della sofferenza attuale (Vella G. et al., 1991; Cassano G.B., 1999).

 

In definitiva a fronte di un'alexithymia del paziente v'è anche, da parte del medico, un disagio ed un'incapacità a comunicare i propri stati d'animo, si da generare un senso frustrante di rabbia e d'insoddisfazione che altera profondamente la capacità di condivisione, comprensione e, pertanto, l'efficacia della terapia (Vella G. et al., 1991; Vella G. et al., 1994).

 

Bisogna tenere sempre presente che nella relazione medico-paziente il ruolo del medico non è quello d'osservatore passivo ma è bensì quello d'elemento attivo coinvolto, fin dall'inizio, nell'insieme relazionale osservatore-paziente e che già la prima fase diagnostica assume un senso terapeutico.  Se applichiamo al rapporto medico-paziente il solo criterio biologico di tipo causale-processuale, riusciamo a percorrere solo strade statistico-farmacologiche, capaci di inquadrare e guarire le patologie legate ad eziologie precise ed identificabili.

 

Ma se aggiungiamo al primo il modello motivazionale-dinamico, attraverso uno scambio d'esperienze e di significati, ci poniamo nella condizione di raggiungere una ristrutturazione psicologica ed un miglioramento delle condizioni esistenziali, che sono gli elementi da ricercare, ad esempio, nei dolori primari somatoformi (Rogora G.A., 1990; Rogora G.A., 1994; Di Stanislao C., 1999).

 

Le MNC applicando il sistema olistico (del continuum corpo mente) ed il modello psicologico o psicodinamico, possono essere di grande aiuto nell'insegnare al medico pratico un approccio nuovo e diverso nei confronti della sofferenza (Rogora G.A., 1995; Di Nisio F., 1998; Corbellini C., 1999; Di Stanislaio C. et al., 1999).

 

Se, in definitiva, si va verso una medicina integrata, questa dovrà basarsi non più su assiomi di pura marca cartesiana, ma anche tenere conto di quei procedimenti in cui il medico si "fa carico" in prima persona della sofferenza e rende protagonista il paziente delle diverse procedure diagnostiche e terapeutiche che di volta in volta si possono dimostrare necessarie (Vella G., 1991; Bocci V., 2000; F.I.S.A., 2000).

 

Se si afferma che le MNC hanno un loro modo troppo fenomenologico e clinico di procedere, si vuole qui rammentare che il DMS-III-R ed il DMS-IV tentano di migliorare la gestione dei problemi psichiatrici e psicocomportamentali, attraverso classificazioni e definizioni cliniche che aggirano il problema etiologico e tengano conto degli specifici vissuti individuali (Cassano G.B., 1998; Cassano G.B., 1999; Blundo C. et al., 1998).

 

In conclusione siamo persuasi che la Medicina scientifica sia molto incisiva ed efficace nei cosiddetti dolori secondari da danno somatico dimostrabile, mentre le MNC (agopuntura, auricoloterapia, omeopatia, fitoterapia, omotossicologia, ozonoterapia, ecc.) (Di Stanislao C., 1999; Bocci V., 2000) si rivelano molto più incisive nel corso delle seguenti condizioni:

 

- disturbi di conversione

- disturbi di somatizzazione

- ipocondria

- disturbi da dismorfismo corporeo

- disturbi da dolore somatoforme

-          disturbi somatoformi indifferenziati.

 

In effetti un’ampia ricerca italiana condotta sulle personalità dei pazienti che fanno ricorso all’agopuntura mediante la somministrazione di questionari sintomatologici multidimensionali di facile uso (SQ, ISQ, MFFF-FFF, SCL-90-R) e colloquio semistrutturato con misurazione attraverso la scala di Paykel, ha dimostrato che la maggior parte dei pazienti lamenta depressione, disturbi somatoformi, ansia fobica o sentimenti di ostilità e che si è rivolta all'’agopuntura (e la giudica molto adeguata per lui) a causa, principalmente, del più confidenziale rapporto medico-paziente (Ercolani M., 2000).

 

Con questo non intendiamo negare all'agopuntura ed alle MNC efficacia nelle affezioni nocicettive con substrato organico, ma vogliamo insistere sulla necessità di attuare strategie non farmacologiche nei disturbi cronici con intensa e manifesta componente emotiva, in modo da coniugare efficacia ad efficienza e riuscire a conciliare Medicina Scientifica ed interventi olistici tradizionali e non. La sfida per chi pratica le MNC è quella di restare fedele ad una visione olistica senza perdere l'opportunità di confronto e di crescita offerto dalla ricerca scientifica (Bocci V., 2000). Soprattutto occorrerà approfittare del paradimga dell’agopntura e della MTC per il recupero di un contatto meno freddo e tecnico con il paziente,soprattutto nelle condizioni, frequenti in corso di cefalea, di disturbi dell’umore con note ansiose o francamente depressive (Rogora G.A., 2000). Allorquando lo stato depressivo è molto evidente vi sono studi controllati cinesi ed occidentali i quali dimostrano che l’elettroagopuntura è più efficace della agopuntura semplice con o senza manipolazione degli aghi. (Luo H.C. et al., 1985; Hui K.K., 2000;  Cazzullo et al., 1977; Han J.S., 1986; Roschke J., 2000). I punti attivi, in questi casi, non vanno ricercati nella direzione vista in precedenza (Vedi Tab. 3), bensì lungo ik Meridiani Vaso Governatore, Fegato, Vaso Concezione e Ministro del Cuore (O Pericardio) (Ceccherelli F. et al., 1995).

 

Evidenze Scientifiche

 

Circa le evidenze scientifiche relative al trattamento delle cefalee mediante agopuntura tradizionale, i primi studi documentati risalgono agli anni ottanta (Ceccherelli F. et al., 1982; Dowson D.I. et al., 1985). Nel loro complesso questi primissimi approcci scientifici al problema  riguardavano le diverse forme (emicrania, cefalea tensionale ecc) e concludevano sull’azione favorevole di questo tipo di trattamento, circa la durata e l’intensità delle crisi. Un eccellente studio italiano degli anni novante introduceva una valutazione fra agopuntura vera e “sham” (ovvero falsa per localizzazione e profondità) e dimostrava, con una struttura semplice ed efficace, che la vera agopuntura risulta più efficace della falsa in corso di cefalea tensionale (Tavola T. et al., 1992).

 

Più  recentemente (Vincent C.A., 1997) sono stati considerati 22 trial, di buona qualità, che valutavano, complessivamente, 1042 pazienti.  Di questi trial 15 erano relativi a emicrania, 6 a cefalea tensionale ed uno a varie forme di cefalea (mista, infiammatoria, istaminica di Horton, ecc.). Il confronto fra vera agopuntura e agopuntura «sham» (imitazione, simulazione) dimostra la maggiore efficacia della vera agopuntura. è che si tratta di un campo in cui gli effetti dell’agopuntura sembrano essere evidenti anche se devono ancora essere completamente chiariti.  Dopo aver esaminato, su riviste indicizzate, i lavori condotti negli anni ottanta e inizio degli anni 90, Oliver Sacks conlude che gli effetti dell’agopuntura sembrano essere positivi, ma mancano ancora ricerche sufficienti e rigorose per la selezione dei casi da trattare (Sacks O., 1994).

 

 Nel 2000 due ricerche, una francese e l’altra statunitense, hanno dimostrato l’efficacia dell’agopuntura in corso sia di emicrania che di cefalea tensionale. Il lavoro francese ha dimostrato, mediante ricerca agopuntura versus sham, che il trattamento profilattico degli attacchi emicranici mediante agopuntura settimanale per 2-3 mesi, determina riduzione dell'intensità e della durata delle crisi (come si evince dai diari giornalieri dei pazienti) per 6-12 mesi dalla cessazione del trattamento. Paragonata agli altri trattamenti preventivi l'agopuntura si rivela equi o più efficace e priva di effetti collaterali (Massiou L., 2000).  Nell’altro lavoro si paragonano gruppi di pazienti, tutti con cefalea tensiva, trattati con FANS, triciclicici, biofeedback ed agopuntura.

 

L’indice di efficacia dell’agopuntura è superiore a quella dell’impiego dei FANS ed equipollente al biofeedback ed all’impiego di triciclici (Schoenen J., 2000). Sempre nel 2000 è stata portata a termine un’ampia metanalisi di 27 ricerche cliniche recenti, di buona qualità e su riviste indicizzate, sulla efficacia dell'agopuntura in corso di cefalea tensiva , con valutazione randomizzata fra agopuntura e agopuntura falsa o minima (supeficilae). La metanalisi ha permesso di concludere che in 23 lavori l’agopuntura è più efficace del placebo e solo in 4 la differenza non è statisticamente significativa.

 

Nel corso del 2001 il Cochrane Collaborative Group, dopo attenta e rigorosa selezione, ha esaminato 11 lavori che testano l’efficacia dell’agopuntura verso una procedura sham nella profilassi dell’emicrania. Cinque di questi lavori concludono che la vera agopuntura è più efficace della sham, quattro segnalano un trend a favore e solo due concludono per un effetto sovrapponibile al placebo. In tre lavori, poi, l’agopuntura è stata confrontata con un farmaco attivo nella profilassi emicranica. Due lavori hanno concluso per una superiorità dell’agopuntura ed uno per una equivalenza.

 

Va tuttavia detto che gli stessi reviewers segnalano che, nel caso i questi ultimi tre studi, si potevano avanzare riserve di ordine metodologico (Melchart D. et al., 2001). Una precedente ricerca metanalitica molto rigorosa (Goslin R.E. et al., 1999) era giunta ad analoghe conclusioni circa l’efficacia dell’agopuntura nella profilassi emicranica. Lo stesso gruppo della ricerca Cochrane aveva prodotto nel 1999 un’altra metanalisi da cui si evinceva che, nella maggior parte degli studi, l’agopuntura è più attiva del placebo in corso di cefalea ricorrente di diverso tipo (Melchart D. et al., 1999). I dati attuali, pertanto, testimoniano che l’agopuntura è fra le metodiche con maggiore evidenza scientifica di efficacia fra i trattamenti non farmacologici dell’emicrania (S.I.S.C., 2001). 

 

Alcune considerazioni su recenti ricerche italiane

 

In Italia sono stati sviluppati, recentemente, due ampie ricerche originali che da un lato hanno paragonato vera e falsa agopuntura (Ceccherelli F. et al., 1995), dall’altro l’azione preventiva della stessa versus flunarizina in corso di emicrania senza aura (Allais G. et al., 1996). In entrambi i casi i risultati sono stati considerati positivi.

Fra il 1998 ed il 2000 la Società Italiana di Agopuntura (SIA) ha prodotto alcune interessanti ricerche, anche se non strutturate secondo i "gold-standard" della cosiddetta medicina scientifica.

 

La prima ricerca (Di Stanislao C. et al., 1998)  è stata condotta condotta presso la ASL 04 de L’Aquila (In collaborazione con il Centro Regionale delle Cefalee, diretto dal Dott. Giorgio De Matteis),  ha riguardato venticinque individui di ambo i sessi (14 donne ed 11 uomini) d’età compresa fra i 18 ed i 40 anni (media 29 ± 2) con cefalea tensiva ed ha previsto uno schema fisso di trattamento comune per tutti i pazienti, più alcuni punti variabili in rapporto alla diagnosi energetica della tradizione cinese. Dopo 12 sedute settimanali il trattamento (senza assunzione di farmaci) ha determinato una riduzione della frequenza (da 2 crisi settimanali in media a 2-3 crisi al mese) e della intensità delle crisi (da 8.7 a 4.5 secondo una scala analogica visiva a 10 punti) (Fig.2).

 

La seconda, relativa a pazienti con emicrania,  ha riguardato dieci individui sottoposti a valutazione mediante punteggio MIDAS, trattati per 3 mesi e con follow-up di un anno.

 

I risultati (Fig. 3) possono dirsi davvero molto incoraggianti circa la percezione del dolore, il consumo di farmaci sintomatici ed il miglioramento della qualità della vita (Evangelista P., 2000).

 

 

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Conclusioni

 

Il dibattito attorno all’agopuntura e, più in generale, alla medicina alternativa non convenzionale suscita opinioni molto contrastanti. Non rientrando nei canoni correnti, queste pratiche non sono ritenute scientifiche o, perlomeno, di efficacia scientificamente provata. Da diversi anni, tuttavia, si assiste ad un sempre maggior interesse da parte dell’opinione pubblica (Melzack R.., 1984) e recentemente l’Organizzazione Mondiale della Sanità ed il National Institute of Health hanno assunto una posizione favorevole nei confronti di esse promuovendone l’insegnamento, la ricerca ed auspicandone l'utilizzo clinico seppur mirato a particolari situazioni morbose (Tarocchi A., 2000).

 

Tuttavia le opinioni contrarie sono giunte ad eccessi di radicalismo ai limiti del sorprendente. La posizione del National Council Against Health Fraud (NCAHF - USA) nei confronti dell’agopuntura ne fornisce un esempio. In un documento del 1995 vengono esposti i seguenti punti: “1. l’agopuntura è una modalità di trattamento non provata. 2. La sua teoria e la sua pratica sono basati su un concetto primitivo di salute. 3. Le ricerche per  dimostrare l’efficacia dell’agopuntura condotte negli ultimi venti anni hanno fallito. 4. Gli effetti percepiti dell’agopuntura sono probabilmente dovuti a una combinazione di aspettative, suggestione, irritazione delle zone cutanee trattate e altri meccanismi psicologici. 5 L’uso dell’agopuntura dovrebbe essere ristretto ad appropriati disegni di ricerca. 6. Le compagnie di assicurazione dovrebbero essere obbligate per legge a non coprire trattamenti di agopuntura. 7. Agli agopunturisti dovrebbe per legge essere tolta la licenza” (National Council Against Health Fraud, 1995).

 

Piuttosto, comunque, di entrare in infantili polemiche di nessun significato scientifico e culturale, si dovranno elaborare schemi che sappiano tener conto della necessità di trattamenti individuali e del rigore della validazione scientifica.

 

Solo in questo modo si potranno implementare, anche in questo campo, efficacia ed efficienza, valutando, a priori, il tipo di paziente che potrà giovarsi di un tal tipo di trattamento (Di Stanislao C., 2000).

 

Nonostante oggi si disponga di una discreta gamma di strumenti, in letteratura gli studi clinici sulle Tecniche Alternative e e non Convenzionali (TANC) non sono ancora condotti principalmente attraverso disegni controllati di cui molti con randomizzazione.  E’ stata anche redatta una sorta di “manifesto metodologico” in sette punti in cui si afferma che i metodi scientifici quantitativi possono essere ritenuti gli strumenti più soddisfacenti per la maggior parte degli studi sulle TANC (Lee S.T., 2000; Lewith et al., 2000), ma pochi medici agopuntori ne hano recepito le indicazini. 

 

Per loro natura, tuttavia, questi metodi offrono un modello semplificato e generalizzato che è tanto meno efficace quanto maggiore è la complessità dell’oggetto di indagine. La perdita di informazione che ne deriva comporta una perdita di precisione nella misura del fenomeno, una maggiore indeterminatezza dei risultati e minori predittività e ripetibilità. Sul British Medical Journal apparve nel 1996 un articolo, più volte citato nella letteratura specifica,  fortemente critico nei confronti della supposta superiorità del SCR (Studi Controllati e Randomizzati) rispetto ad altri metodi di indagine nella ricerca clinica in generale. Tra i principali motivi citati nell’articolo val la pena di sottolineare il concetto di inadeguatezza che viene colto attraverso una bassa validità esterna o generalizzabilità dei risultati.

 

Si citano almeno tre ragioni: il contesto professionale (motivazione o convincimento degli operatori chiamati alla sperimentazione), i criteri di esclusione spesso troppo rigidi (i pazienti idonei rischiano di essere poco o nulla rappresentativi della pratica corrente) e la possibile distanza dei trattamenti standard utilizzati in ricerca da quanto effettivamente svolto nella realtà clinica di tutti i giorni, per opporsi a tali linee-guida (Keini H., 1999). Come conseguenza di questi problemi, gli SCR offrono generalmente un’indicazione di efficacia piuttosto che di effettività. A conclusione  viene auspicato l’utilizzo complementare di metodologie sperimentali versus metodiche osservazionali in quanto le prime fornirebbero stime sull’effetto minimo mentre le seconde sull’effetto massimo (Tarocchi A., 2000; Critchley J.A. et al., 2000).

 

Secondo l’orientamento attuale, in medicina il processo di verifica e successiva validazione dell’osservazione e della pratica empirica passa attraverso il concetto di “Medicina Basata sull’Evidenza” per arrivare al massimo grado di raccomandazione costituito dall’inserimento all’interno di linee-guida. Nello studio della TANC, gli strumenti comuni di ricerca clinica si dimostrano inadeguati poiché introducono degli artefatti e riducono la descrizione dei fenomeni a modelli quantitativi astratti (Vickers A. et al., 1997; Vickers A. et al., 1998; Vickers A., 1999; Keine H., 1999).

 

Per una convincente validazione di quanto osservato nella pratica clinica sarebbe preferibile un uso diversificato e complementare di più strumenti, anche molto distanti fra loro, al fine di cogliere ogni aspetto della complessità di quanto esplorato, conservando l'informazione in esso contenuta. Accanto al rigore formale è auspicabile anche una visione di insieme il più possibile libera da pregiudizi ed animata da una costante riflessione su ogni aspetto della medicina e della scienza. Solo così si aprirà la strada alla conoscenza ed alla validazione scientifica degli aspetti più oscuri e sfuggenti relativi alle medicine alternative non convenzionali (Ernst E., 1999).

 

 

 

 

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[*] Dirigente Medico I° Livello, Responsabile Ambulatorio di Agopuntura e Moxa ASL 04 L'Aquila, Presidente dell'Associazione Medica per lo Studio dell'Agopuntura, Segretario della Società Italiana di Agopuntura, Membro del Comitato Scientifico della Rivista Italiana di Agopuntura.

[†] Osservatorio per le Medicine Non Convenzionali dell’Università degli Studi di Padova, Istituto di Anestesia e ianimazione, Direttore prof. G.P. Giron.

gœ Iss. Grant. N. 304.O 70/1997