Deposizione Giurata
Prof. David Cohen
Università di Montreal
All'Assemblea Generale dello Stato del Vermon

A proposito di  una proposta di legge per incrementare l'uso forzato degli psicofarmaci: gli effetti degli psicofarmaci neurolettici, lo stato della teoria medica riguardo essi e intervista sugli psicofarmaci neurolettici recenti o "atipici", tratto da Dendron 39/40 [anno 1998] (testo originale recuperabile dal sito MindFreedom http://www.mindfreedom.org/)

Domanda del Deputato Costello, Presidente: David, ci può parlare della sua preparazione accademica? 

Risposta del Dott. David Cohen: si sono Dottore in Medicina del Lavoro e professore all'Università di Montreal dal 1989. Durante gli ultimi 15 anni circa ho studiato gli psicofarmaci sia come medico clinico sia come ricercatore.  Soprattutto mi sono occupato dei farmaci neurolettici, conosciuti anche come farmaci antipsicotici. Ho pubblicato in proposito una quantità d’articoli e capitoli di libri e ho partecipato a conferenze sugli aspetti sociali degli psicofarmaci antipsicotici e sulla qualità della vita sotto loro assunzione. Ho appena completato una vasta rassegna sull'efficacia degli psicofarmaci antipsicotici. 

D: ci può illustrare le sue conoscenze o intuizioni su questi psicofarmaci antipsicotici e i loro rischi e benefici ? 

R.: essenzialmente mi vorrei concentrare sulla sopravvalutazione dei loro benefici. Se si guarda alle ricerche degli ultimi vent'anni, si scopre che c'é differenza fra quel che si dice su questi farmaci e quello che invece la ricerca mostra in realtà.  Quel che si dice sugli psicofarmaci è che essi sono veramente incredibili per le persone agitate, per lo psicotico, per chi è nel travaglio della "psicosi" e sta perdendo il controllo, per chi è aggressivo o distrugge i suoi beni, e che per tali persone l'intervento tempestivo con gli psicofarmaci é realmente efficace.  La ricerca mostra che questo non è esattamente vero.  Ci sono una serie di problemi con gli psicofarmaci neurolettici o antipsicotici attualmente sul mercato, inclusi i cosiddetti neurolettici atipici che sono stati introdotti nel 1990.  Parecchi studi mostrano che fino a due terzi delle persone non risponde, nemmeno nel breve periodo, che sarebbe il periodo delle due settimane durante la crisi acuta. Ed é proprio nel breve periodo dove i farmaci sono stati ritenuti avere il loro impatto maggiore per l'immediato controllo dell'agitazione psicomotoria.  Questo tipo d’effetto non appare così straordinario come si vuol far credere. Quindi abbiamo dei problemi per quanto riguarda il breve periodo.  Per quanto riguarda il lungo periodo, qui incominciano i problemi seri. In tutti gli studi a lungo termine, si è d'accordo che due terzi dei pazienti ha ricadute, che sia o no sotto medicazione. Cosa ci suggerisce questo sull'intervenire subito o non intervenire per niente con i vecchi farmaci ? Con i farmaci più recenti questi interrogativi sono scartati perché questi farmaci vengono contrabbandati come fantastici.

D: dottore, noi, in questa Commissione, siamo per la maggior parte uomini di legge. Può concederci pochi minuti e spiegarci come queste droghe operano sulla mente e sul corpo di una persona?

R: e’ una buona domanda. I neurolettici sono chiamati così a causa dei loro effetti neurologici. Includo in loro farmaci come l'Aldol, la torazina, il risperidone, le olanzepine (anche conosciute come Zyprexa, l'ultimissima in quanto è stata introdotta negli ultimi due anni in USA e in Canada). L'effetto principale di qualsiasi neurolettico è di attutire le reazioni emotive di una persona. Essi controlleranno e ridurranno qualsiasi tipo d’agitazione spontanea. Avranno quest’effetto su qualsiasi persona, e anche su qualsiasi animale che ingerisca il farmaco. Gli studi sono piuttosto unanimi su quest’argomento. Ciò vuol dire che qualsiasi tipo di movimento, qualsiasi tipo di aggressione, qualsiasi tipo di agitazione, risultano ridotti. Uno degli effetti più vistosi consiste in un controllo immediato dell'agitazione psicomotoria. Per esempio, la persona che proclama di essere il Messia, ancora affermerà di esserlo, ma in una maniera attenuata, non prenderà più la gente per le maniche dicendo 'Guardami, sono il Messia'. Sarà molto più tranquillo su questo. In ogni modo tutto questo accade da svegli, non sono addormentati [dal farmaco]. Questo è l'effetto immediato più evidente degli psicofarmaci neurolettici.

D: questo l'effetto, ma questo effetto come è conseguito?

R: e’ ottenuto attraverso il bloccaggio dei recettori dopaminici, specialmente i recettori D-2. E' una famiglia di recettori della dopamina. Attraverso il blocco della trasmissione della dopamina tra le cellule nervose, l'agitazione psicomotoria è diminuita. Questo è uno degli effetti che possiamo evidenziare. Ovviamente i farmaci, una volta che sono nel cervello, influenzano un grosso numero d’altri sistemi di neurotrasmettitori. I Neurotrasmettitori sono, a dirla in breve, quella sostanza chimica che conducono gli impulsi nervosi tra le cellule. I neurolettici bloccano, bloccano proprio, l'ingresso, fra le altre sostanze chimiche, della dopamina. Così la dopamina non può circolare come farebbe normalmente. E ottenuto questo, l'agitazione e un gruppo d’altri comportamenti sono attutiti. Ora, succede allo stesso tempo che si hanno movimenti anormali. Le stesse attività biochimiche che sono ritenute responsabili degli effetti desiderati dai neurolettici, sono anche chiamate in causa per quelli indesiderabili, il principale dei quali è una serie di 'movimenti anormali'.

D: ci può spiegare un minimo cosa sono questi 'movimenti anormali’?

R: questa è un’area ho investigato per un certo periodo, sia dal punto di vista clinico come ricercatore sia come analizzatore della letteratura [scientifica]. Ci sono quattro tipi principali di movimenti anormali neurolettico-indotti e altrettanti stati mentali associati a questi movimenti.

Il primo, e uno dei più diffusi, è chiamato Parkinsonismo, che è pressoché identico all'autentico Morbo di Parkinson. Si ottiene una riduzione dell'espressività facciale, ridotto dondolio delle braccia, rigidità dei muscoli, un copioso aumento della salivazione e un'andatura strascicante. La persona col parkinsonismo strascica i piedi quando cammina .Questo è accompagnato da depressione.  Probabilmente il 90% di chi è sotto neurolettici esperimenterà il parkinsonismo in un grado maggiore o minore. E' molto, molto frequente.

Il secondo effetto molto comune è esattamente l'opposto del parkinsonismo. E' chiamato akathisia [acatisìa], che significa agitazione psicomotoria. La persona si dondola avanti e indietro, passa ad appoggiarsi da un piede all'altro, è irrequieta, passeggia avanti e indietro, e riferisce di un senso di ansia, a volte localizzato nell’addome.Si muove parecchio e appare agitata. Secondo gli studi, fino a tre quarti dei pazienti sono affetti da akathisia. E' stato osservato che alcuni dei neurolettici recenti, il risperidone per esempio, abbiano effetti simili. Le akathisie molto spesso sono scambiate per agitazione psicotica. E' molto difficile distinguere un effetto causato dal farmaco da una patologia psichiatrica autentica. Molto spesso l'acatisia richiede di incrementare le dosi e così il circolo vizioso continua.

Il terzo effetto, l'effetto principale, è chiamato dystonia [distonia], che è essenzialmente uno spasmo muscolare, strano a vedersi e prolungato. Colpisce gran parte dei giovani, maggiormente uomini. Essi hanno spasmi. La distonia colpisce prevalentemente i muscoli del collo, la bocca, talvolta le estremità come braccia e gambe [ come risultato] le persone appaiono bizzarre.Tra i movimenti anormali indotti dai neurolettici,questi sono probabilmente i più dolorosi fisicamente,.

Infine, abbiamo la dyskinesia [discinesìa], che consiste in una serie di movimenti abnormi: una torsione non coordinata , ritmica e involontaria principalmente della bocca, delle labbra, della lingua, della mascella, e talvolta del tronco. Ciascuno di questi effetti, Parkinson, akathisia, distonia, discinesia possono presentarsi in ritardo e irreversibilmente. Possono emergere sia all'inizio, durante la parte iniziale del trattamento che alcuni mesi più tardi. Talvolta si manifestano anche dopo che si è interrotto il trattamento. Questi effetti possono progredire, peggiorare, persistere, nonostante la medicazione sia cessata. Ciascuno di questi effetti è ben documentato, ed ha prodotto una grossa insoddisfazione per i neurolettici.Si dice che questi effetti siano meno frequenti con i nuovi neurolettici, chiamati spesso neurolettici atipici. [Vedere in fondo a questo documento, per maggiori informazioni sui neurolettici atipici, l'intervista di Dendron al dott. Cohen]

D: Deputato Waine Kenyon: ho dedotto dalla vostra descrizione dei quattro tipi di movimenti anormali causati dai neurolettici, e dalla maniera in cui lei descrive il modo degli psichiatri di controllare l'agitazione e le ricadute nei sintomi psichiatrici, che forse lo scopo dei neurolettici è stato di ottenere una persona calma abbastanza dal punto di vista psichiatrico da poter essere trattata con qualsiasi metodo gli psichiatri abitualmente usano.

R: le nostre dichiarazioni su quel che i farmaci fanno e come apportano beneficio in casi come la "schizofrenia", possono trovare sostegno solo da un corpo di ricerche. Devo dire che tutti noi abbiamo esempi di come (gli psicofarmaci) apportino benessere in una situazione o di come possano essere terribili in altre. Ma ripeto, se esaminiamo la massa delle ricerche, ci accorgeremo che sono poche le indagini sul ruolo che i neurolettici hanno nell'aiutare le persone riguardo alle loro aspirazioni, emozioni e alla loro vita sociale. Questa è una grossa, grossa lacuna nella ricerca. Infatti, probabilmente c'é soltanto una manciata e intendo dire proprio una manciata, quattro, forse cinque studi che indagano sui criteri che determinano il successo del farmaco. Il maggior criterio di raffronto è stato essenzialmente uno: la ricaduta. Ci si chiede: c'è un incremento dei sintomi? La persona è ritornata in ospedale? Gli altri criteri di raffronto che noi potremmo ragionevolmente aspettarci sono il funzionamento sociale, la qualità della vita, il raggiungimento delle aspirazioni. Se noi allargassimo il raffronto per includere questi criteri e così capire quale ruolo giocano i neurolettici , allora realmente faremmo uno studio utile. Di sicuro non ci sono abbastanza prove da concludere che i neurolettici sono utili allargando il campo delle ricerche. Di sicuro quello che é stato provato è che l'uso per lunghi periodi di neurolettici riduce le capacità sociali. Questo è ben stabilito dalla letteratura.

D: non le é mai capitato di pensare che ci siano stati fattori diciamo psicosociali, anche da parte degli psichiatri, quando ritengono di dover calmare la persona con droghe psicotrope per poter meglio affrontare i "problemi soggiacenti"? Se non fosse per questo atteggiamento forse gli psichiatri riuscirebbero a lavorare con questi stessi pazienti senza l'uso di droghe psicotrope, intendo dire, se gli psichiari non avessero questa reazione negativa ai sintomi che gli si presentano.

R: lei ha veramente toccato un punto chiave: l'atteggiamento di chi aiuta. Io penso, ma questa è una mia teoria e non un'opinione scientifica che l'impatto dei farmaci sia più utile alle persone che il paziente ha intorno, (che al paziente stesso) e questo vale sia per i giorni nostri sia per il passato, se facciamo una retrospettiva storica. A questo proposito c'è uno studio, uscito nel numero di novembre '94 dell'American Journal of Psychiatry. E' uno studio effettuato con il metodo della meta-analisi, che consiste nel raccogliere tutti gli esiti di studi sulla schizofrenia, per es. dal 1895 al 1992, e poi verificare l'effetto dei diversi trattamenti. Ora, per quanto riguarda questo secolo, questa meta-analisi comprende tutta una serie di trattamenti diversi come quelli delle docce con getti d'acqua, quelli che provocavano febbri malariche, i trattamenti con l'induzione di convulsioni, trattamenti di shock, coma insulinico, psicoterapia, e quello con i neurolettici dal 1950 in poi. La meta-analisi confronta i risultati di qualcosa come 386 studi diversi e trova che la percentuale di guarigione per gli ultimi venti studi di questo secolo, dal 1986 al 1992, che impiegano tutti farmaci neurolettici, è stato del 36%. Poi confronta questo risultato con gli studi delle prime due decadi del secolo, dal 1895 fino al 1925. Si é scoperto che il rapporto di guarigione è stato del 36%. Identico. Questo dà una prospettiva sul secolo. Non siamo in realtà andati molto lontano con i trattamenti che stiamo ora impiegando. Veramente i farmaci non stanno funzionando come abbiamo detto che funzionano. Non fanno meglio dei trattamenti di 80 anni fa. Ora, che cosa è cambiato nel frattempo? Il nostro modo di vedere è cambiato. La struttura del sistema è cambiata. Il ruolo delle famiglie è cambiato. Il supporto dato ai pazienti psichiatrici, gli aiuti economici, tutta una serie di cose sono cambiate. Anche i trattamenti stessi sono cambiati tecnicamente, ma il loro effetto è lo stesso.

D: questa è esattamente l'area dell'argomento che intendevo..

R: Bene. Molto spesso il farmaco, circa in un caso su due, renderà una persona calma. Su questo non ci piove. Ora, quanto questo sia utile per una prognosi a lungo termine della condizione psichica di una persona, è un interrogativo aperto. La mia sensazione è che non sia tanto utile. Ci sono studi che confrontano ad es. la polvere d'oppio, il diazepam e il valium, con i neurolettici per un periodo di quattro settimane o giù di lì, e che prova che l'attenuazione e un immediato controllo dei sintomi può essere ottenuto anche con queste altre droghe. Infatti, oggi negli anni '90, nessuno assume soltanto neurolettici. Sarebbe molto insolito. Gli studi mostrano che negli ultimi anni '90 tutti i pazienti che assumono neurolettici generalmente assumono anche altri tre farmaci. Molto spesso sono delle benzodiazepine, segue poi un farmaco come la clonazepina o qualcosa di analogo. Questi farmaci sono comunemente chiamati ansiolitici. Fino all'80% dei pazienti assume anche il litio, che è un potente agente depressivo del sistema nervoso centrale.

D: dr. Cohen, ecco la mia ultima domanda: riguarda i problemi soggiacenti Lei ha affermato che con gli schizofrenici si ottengono risultati altrettanto buoni senza farmaci impiegando solo i metodi freudiani tradizionali

R: sì, io volevo mettere in luce che ci sono studi che lo provano. Ritengo che gli interventi psicosociali in ambienti strutturati ottengano gli stessi risultati dei farmaci, se non leggermente migliori.

D: questa é la mia domanda: tenendo conto che ci saranno bene delle cause cosìdette "chimiche", in mancanza di un termine migliore, dato che la schizofrenia ha delle cause di questo tipo, come può un metodo psichiatrico tradizionale funzionare senza ristabilire l'equilibrio chimico carente? [l'approccio psichiatrico tradizionale é di tipo psicoanalitico; negli USA gli psichiatri imparano all'università e praticano anche la psicoanalisi n.d.t.]

R: mr Kenyon, tutto quel che ho da dire è che non é mai stato rilevato nessun aspetto, che sia biologico, neurologico, strutturale, anatomico, o elettrofisiologico proprio della "schizofrenia" . Può darsi che lei abbia udito, visto o letto delle affermazioni contrarie. Ma il fatto è che noi non conosciamo la causa o le cause della "schizofrenia". Se le conoscessimo, se le avessimo trovate, avremmo ricevuto immediatamente il Premio Nobel, la schizofrenia sarebbe considerata ufficialmente una malattia neurologica e si troverebbe nei libri di testo per neurologi. Questo non è ancora avvenuto.

D: si suppone che ci sia una causa, giusto? Esiste un'ipotesi che ci sia una causa biologica di fondo?

R: gran parte di questa supposizione trae origine dalle nostre ricerche sugli effetti dei farmaci. Quando poniamo l'attenzione sui farmaci, vediamo che effetti producono. Per es. vediamo che bloccano la ricezione della dopamina, così la principale ipotesi biochimica sulla "schizofrenia" si chiama 'ipotesi della dopamina'. Ci diciamo: "Bene, vediamo, abbiamo somministrato questo farmaco, la persona è meno agitata, e risulta una minore trasmissione di dopamina".Così concludiamo che quando la persona é agitata ce ne sia troppa. Questa è chiamata l’ipotesi della dopamina .

D: è possibile che si vada così poco lontano con l’approccio psichiatrico tradizionale ?

R: ci sono studi di approcci un pò meno tradizionali, per es. gli studi Soteria pubblicati sull' American Journal of Psychiatry e altrove, sul British Journal of Psychiatry del 1992. Ciò che essi ci mostrano è che un intervento strutturato, residenziale senza farmaci o con dosi molto basse dei soliti farmaci, dà gli stessi risultati o anche migliori. Certamente dal punto di vista della socialità ci sono risultati migliori. Questo è stato pubblicato. E' nella letteratura. Si parla di circa da sei mesi a otto mesi in trattamento residenziale strutturato fuori d'ospedale. Soteria Berne, per esempio, in Svizzera, che ho visitato nell'agosto del 95: é una casa di dodici locali. E' gestito da una coppia di dottori, ci sono due infermiere, due operatori sociali, psicologi e una dozzina pazienti.

D: Deputato William Lipper: dr Cohen, le vostre conclusioni sono che il trattamento coi neurolettici non sia né il più appropriato né il migliore?

R: concludo che le prove che la ricerca ha addotto non ci permette di dire che i neurolettici siano il trattamento più appropriato. Vorrei anche aggiungere che la loro efficacia è stata ampiamente, ripeto, ampiamente sovrastimata. La comunità psichiatrica canadese a questo riguardo si comporta in modo identico a quella statunitense. Per la maggior parte dei casi, per una persona con una diagnosi di "psicosi", sia essa organica o meno, perfino per la demenza, molto spesso la prima prescrizione sarà uno psicofarmaco neurolettico. Ritengo che dall'80 al 100 per cento di chi ha una diagnosi di "schizofrenia" assuma una droga neurolettica. Dopo due o tre episodi psicotici od ospedalizzazioni, sarà considerato un candidato per trattamenti a vita con queste droghe. Questo é il modo in cui vengono fatte le cose attualmente. E come ho detto prima, dozzine di ricercatori hanno espresso degli ammonimenti su questi farmaci, perché non potrebbero essere sufficienti per un trattamento clinico di base; che ciclicamente provocano effetti insoddisfacenti e che i nuovi farmaci che sono usciti da poco sono stati ammessi sul mercato proprio per una minore propensione ad indurre effetti negativi. Ma certamente è ancora troppo presto per parlare di un paio di nuovi farmaci ora ampiamente impiegati. Troppo presto per parlarne . Il controllo del comportamento o dell'agitazione è ottenuto ad un prezzo. Non ci può essere una droga che renda calma una persona rapidamente e che non abbia un certo grado di tossicità. Come concezione è impossibile. E' un'illusione pensare di poter ottenere un rapido controllo di un comportamento agitato senza nessun altro effetto.

D: dr Cohen, ha mai passato in rassegna studi dove non sia stato prescritto nessun trattamento con neurolettici?

R: si. C'è un numero di studi simili. Ci sono anche studi sulla sospensione dei neurolettici. Per es. c'è una grossa analisi di 66 studi sulla deprivazione da neurolettici pubblicate nel 1995 in Archives of General Psychiatry che suggerisce che la graduale deprivazione di neurolettici produrrà lo stessa incidenza di ricadute di una medicazione continua. Ciò vuol dire che sospendere il neurolettico, produrrà comunque una ricaduta sia che il paziente assuma farmaci o no. Questo è nella letteratura, pubblicato, discusso e commentato dai ricercatori. 
 
La Natura ha l'ultima parola
Come passeranno al contrattacco i nuovi psicofarmaci ?

Dopo la sua testimonianza all'Assemblea Generale del Vermont, Dendron ha chiesto al Dr. Cohen qualche commento a proposito dei nuovi farmaci neurolettici, che sono chiamati neurolettici atipici, come la clorazina, il risperidone e le olanzepine.

Domanda: Abbiamo visto dai i rapporti medici che il cervello sembra "passare al contrattacco" dopo un uso prolungato di neurolettici. Cioè il neurolettico può spesso causare una modifica drastica nel cervello che porta a un peggioramento dei problemi emozionali e mentali che la persona originariamente aveva, e che questi problemi indotti dai farmaci possono essere particolarmente resistenti e persistenti. Talvolta questo effetto di rimbalzo si svela all'inizio durante la sospensione, sotto forma di una "sindrome da interruzione". Che cosa ha da dirci a proposito degli ultimi psicofarmaci? Ci può commentare l'impatto sul cervello di questi nuovi neurolettici"atipici"?

Dr. Cohen ha risposto: I neurolettici atipici sono chiamati "atipici" perché

(1) sembra che abbiano per bersaglio differenti famiglie di recettori della dopamina ed altri neurotrasmettitori, rispetto ai neurolettici d'uso comune dagli anni '50 .

(2) sembra che producano minori sintomi extrapiramidali (movimenti anomali) dei vecchi neurolettici. Ho detto "sembra" perché, ad un’osservazione più attenta, e col passare del tempo, tutti i neurolettici atipici producono, più o meno frequentemente, gli stessi effetti dei vecchi.

Il Risperidone per es., dai due anni dalla sua introduzione è stato con sicurezza ritenuto responsabile di tutti i sintomi extrapiramidali, inclusi la 'discinesia tardiva è la sindrome maligna da neurolettici (che può essere fatale). In ogni caso, basandoci su quel che conosciamo di 45 anni di psicofarmacologia clinica e sperimentale, è piuttosto irragionevole aspettarsi che una droga che immobilizzi una persona agitata o un animale, che blocchi la capacità di pensare o certi pensieri insistenti, e che perlopiù rende le persone indifferenti, non produca anche prima o poi un qualche tipo di effetto tossico.
In altre parole, bisognerebbe considerare come una caratteristica fondamentale l'azione che questi farmaci hanno sul funzionamento dell'organismo, (lasciando da parte le funzioni del pensiero) che paga il prezzo di avere le sue funzioni vitali (giudizio, psicomotricità), profondamente compromesse dal farmaco. Il prezzo pagato per l'effetto "antipsicotico" dei vecchi neurolettici sono state le epidemie di discinesia tardiva e di altre patologie motorie e molto probabilmente anche della demenza. Perciò, dal momento che i cosiddetti neurolettici atipici sono stati dimostrati efficaci quanto i "tipici", vorremmo porre un interrogativo: "Che prezzo verrà pagato, e da chi, per la loro azione "antipsicotica"?"

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