La Psichiatria nel 21° secolo
G.B. CASSANO
Le previsioni sul futuro della Psichiatria nei prossimi 100 anni ad opera di quattro illustri esperti nel campo: è quanto viene offerto in cinque distinti articoli pubblicati nei numeri di dicembre e gennaio dell'Archives of General Psychiatry (Dec 1999; vol. 56; Jan 2000; vol. 57) la più importante rivista scientifica in questo settore. Gli autori, BM Astrachan, R Michels, SS Sharfstein, GL Tischler, E Frank, DJ Kupfer, valutando le straordinarie acquisizioni nel campo delle neuroscienze, della farmacologia e della genetica, offrono un quadro suggestivo della evoluzione della psichiatria nel 21° secolo.
La speranza è che si giunga a rispondere ai grandi quesiti che oggi conosciamo o che possiamo intravedere: in primo luogo come funziona il cervello umano, ma anche quali sono i fattori di rischio di malattia a livello genetico e ambientale, quali sono i processi fisiopatologici alla base dei diversi disturbi, come li potremo curare, quali conseguenze si avranno con gli interventi sempre più strutturali che potremo compiere e infine, ma molto importante, quale capacità avrà la Psichiatria di rapportare le proprie conoscenze e i propri mezzi ai grandi cambiamenti sociali e alla necessità di integrazione tra le diverse popolazioni.
Gli psichiatri potranno rispondere a queste domande partendo dalla conoscenza sempre più completa delle relazioni tra mente, cervello e comportamento, superando una volta per tutte lo stigma e l'ignoranza in tema di malattie mentali prodotte dall'approccio cartesiano. La vulnerabilità genetica di un disturbo si traduce molto spesso in una malattia manifesta quando improvvisi eventi di vita o problematiche esistenziali di lungo termine scatenano un primo episodio o favoriscono ulteriori ricadute. Dovremo capire bene quale processo può condurre ad alterare in tal modo l'espressione genetica. Ancor più dovremo mettere a fuoco i rapporti tra eventi traumatici in età infantile, specie quando di natura sessuale, e l'insorgenza di diversi disturbi psichiatrici nell'adulto e quale importanza possa avere in questo caso la vulnerabilità genetica.
Gli effetti delle psicoterapie passano certamente attraverso un livello neurobiologico, ma dovremo analizzare in che modo, e inoltre capire se vi siano differenze quando l'approccio psicoterapico è utilizzato in un soggetto non affetto da disturbi psichiatrici e se vi sia o meno una analogia ai meccanismi con cui agiscono i farmaci sul cervello. Per quanto riguarda i farmac,i oggi disponiamo ad esempio di nuove classi di antidepressivi con meccanismi di azione più selettivi dei triciclici, ma provvisti comunque di effetti collaterali, sia pure con un profilo diverso da quelli a cui eravamo abituati. Il futuro della farmacoterapia dovrà offrirci molecole ad alta efficacia terapeutica e realmente prive di effetti indesiderati. Una proficua collaborazione tra Psichiatria e Medicina Internistica è auspicabile al fine di poter chiarire le reciproche connessioni oggi già evidenti tra numerose malattie, da quelle cardiovascolari al diabete, e i disturbi d'ansia e dell'umore. Ma anche i rapporti che esistono tra i disturbi psichiatrici e l'età costituiscono una importante sfida per la ricerca nel prossimo secolo.
Le influenze che si hanno sulla sintomatologia, sul decorso, sul rapporto tra i sessi, sull'efficacia dei trattamenti, rappresentano i quesiti di maggior significato clinico. Il risultato è che se il nostro presente può essere ancora incerto, si prevede un futuro assai luminoso per la Psichiatria. Dovrà esservi un profondo cambiamento che scaturirà da due fattori principali: nuove tecnologie e nuovi approcci teorici. La Psichiatria si conformerà a più avanzati modelli dei disturbi mentali e del tipo di assistenza proposta. Nella seconda metà del secolo, ad esempio, gli attuali sistemi assicurativi pubblici e privati dovranno scomparire dalla assistenza medica USA per essere sostituiti da grandi "compagnie" private controllate dallo stato; gli specialisti, inclusi gli psichiatri, saranno alle loro dipendenze e lo stesso tipo di assistenza sarà garantito per tutti, con un numero di assistiti in continuo aumento (Sharfstein, 1999).
Molti servizi saranno forniti a domicilio o sul posto di lavoro mediante un sistema capillare ed interattivo di telemedicina e tutti gli americani saranno collegati "on line" potendo così ricevere tempestivamente informazioni riguardanti le innovazioni scientifiche e la pratica medica. Il vertiginoso progresso della tecnologia avanzata, della genetica, dei trapianti, della chimica farmacologica, della informatica, valorizzerà il ruolo del medico di famiglia. Tramite il rapporto diretto e personale con il proprio medico sarà dato di accedere allo specialista e a procedure di alto livello diagnostico e terapeutico. La vita media potrà superare i cento anni con punte anche di 125-140 anni e, a fine secolo, ognuno potrà usufruire di trapianti di tutti gli organi fatta eccezione per il cervello (Sharfstein, 1999). L'età per il pensionamento non potrà essere inferiore agli 80 anni e questo impedirà che vi sia un aumento del numero dei pensionati.
Le complesse innovazioni tecnologiche potranno abbassare i costi diretti dei servizi e garantire a tutti facile accesso ai centri di più alta specializzazione. La distribuzione di un numero elevato di farmaci "da banco", liberi da ricetta medica, consentirà ulteriori risparmi per il sistema sanitario (Sharfstein, 1999). Il sistema garantirà prevenzione e assistenza a ciascuno per tutta la vita e per questo il 33% del Prodotto Interno Lordo (PIL) verrà assegnato al sistema sanitario senza produrre gravi danni all'economia USA. Ci auguriamo che questo sia presto realizzabile anche nel nostro Paese dove la sanità ha fatto miracoli, nonostante gli irrisori stanziamenti (5% circa del PIL). Si calcola che in avvenire un numero sempre più elevato di medici, oltre uno su cinque, si specializzerà in Psichiatria. Lo psichiatra potrà intraprendere quattro diverse specializzazioni.
1) Neuro-scientifica: che comprenderà le tecniche di neuroimaging, la genetica, la prevenzione prenatale. Le malattie genetiche, ad esempio, potranno essere prevenute o corrette prima della nascita e non lontano è il tempo in cui le alterazioni ideative e comportamentali potranno essere corrette dal medico esperto attraverso un intervento sul singolo gene o sui livelli di attività di uno o più neuromediatori.
2) Medica: la più numerosa, che fornirà specialisti sia in medicina generale che in Psichiatria, capaci pertanto di affrontare, oltre ai disturbi mentali, i disturbi fisici legati all'età e ai danni prodotti dall'abuso di sostanze; si pensa infatti, che mentre i disturbi mentali quali i Disturbi Bipolari, Ossessivo-Compulsivo, di Panico e la Schizofrenia, saranno sempre più rari, l'abuso di sostanze rimarrà un problema anche per il nuovo secolo.
3) Un'area psicoterapeutica affronterà il disagio legato alla separazione, al lutto, alla perdita, e di questo oltre la metà della popolazione ne trarrà beneficio. Ognuno vorrà conoscere per tempo le proprie potenzialità e le proprie capacità psicologiche.
I genitori seguiranno con attenzione e apprensione i fattori genetici responsabili del talento e delle potenzialità dei figli. Il sistema educativo e così anche la Psicoterapia non potranno influenzare i giovani lavorando "al buio" (Michels, 1999). La conoscenza dei fini meccanismi neurobiologici e genetici che determinano le caratteristiche del temperamento orienteranno la scelta dei diversi tipi di terapia in rapporto al profilo neurobiologico del singolo. Potremo altresì spostare il focus del nostro intervento dall'individuo quando si è già ammalato ai fattori di rischio e alla loro prevenzione, compresi tutti gli aspetti ambientali che determinano il passaggio dalla predisposizione alla malattia vera e propria.
Un mondo tecnologico sempre più complesso non potrà non creare soggetti con difficoltà di adattamento. A questi dovrà rispondere 4) una psichiatria sociale che si confronterà con le nuove problematiche della società. Le minoranze del futuro, non più legate a fattori razziali o religiosi, ma alle difficoltà di apprendimento e di integrazione, richiederanno un medico-psicologo specializzato in tal senso. La Psichiatria sociale assumerà un ruolo di primo piano nelle scuole, sul posto di lavoro, in ambito forense ove dovrà aiutare i soggetti "deviati" a ritrovare motivazioni e stima di sé, a reinserirsi in modo produttivo nella società (Tischler & Astrachan, 1999). Alla fine del 20° secolo Depressione, Panico, Schizofrenia spariranno perché si potranno bloccare, già in fase prenatale o con interventi precocissimi, i geni capaci di provocarli, compreso le interazioni tra gene e gene che oggi sappiamo essere presenti anche nella predisposizione di uno stesso disturbo.
Quando la prevenzione primaria sarà un fatto compiuto, quando cioè saremo intervenuti anche sulle interazioni tra geni e ambiente, allora gli psicofarmaci, oggi fondamentali quanto gli antibiotici, verranno abbandonati. Scompariranno forse anche gli psichiatri abituati a fare diagnosi soltanto mediante il colloquio, senza avvalersi di informazioni sullo stato cerebrale e sulle caratteristiche genetiche. Nei prossimi 100 anni vi sarà un'esplosione di conoscenze sui meccanismi genetici e biologici alla base del temperamento e delle diverse dimensioni psicologiche e psicopatologiche. Con la possibilità di "curare" questi aspetti potremo forse comprendere e controllare in parte ciò che oggi definiamo "fato o destino" (Michels, 1999). In passato la psichiatria ha tentato di curare le gravi malattie trascurando le pur importanti problematiche del resto dell'umanità. In futuro, la sfida e il merito maggiore dell'ingegneria genetica sarà di consentire l'utilizzo del sapere scientifico al fine di facilitare la realizzazione delle potenzialità del singolo e di elevare i livelli di autonomia personale di ciascuno.
Molte di queste previsioni a lunga distanza possono apparire azzardate e forse mai si realizzeranno. Altre, invece, sembrano più verosimili e possono avverarsi entro alcuni decenni. Innanzitutto i quattro tipi di psichiatra dei prossimi cento anni: un neuroscienziato, un medico, uno psicoterapeuta e uno psichiatra sociale. Questi diversi specialisti altro non sono che la naturale evoluzione di questa disciplina lungo linee già tracciate. La continuazione di un percorso da tempo iniziato porterà la Psichiatria neuroscientifica alla prevenzione degli attuali disturbi mentali. Gli psichiatri medici potranno farsi carico di un numero crescente di pazienti avvalendosi di raffinati procedimenti diagnostico-terapeutici. Gli psicoterapeuti potranno finalmente orientare gli interventi psicologici secondo il profilo neurobiologico del singolo, integrando nella loro analisi la dimensione genetica, i fattori ambientali e le esperienze soggettive. Infine lo psichiatra ad orientamento sociale, che ha forti radici nella Psichiatria del nostro Paese e che troverà una migliore definizione del proprio intervento. Da quanto sopra scaturiscono tre fondamentali quesiti:
1) A quale livello di prevenzione potremo giungere con l'applicazione delle acquisizioni neuroscientifiche e genetiche senza produrre danni, considerando che gli aspetti ereditari di molte malattie mentali sembrano associarsi a caratteristiche di grande umanità e creatività? Non si corre il rischio di cancellare con le malattie gravi anche molti valori in cui l'uomo si riconosce?
2) Fino a che punto i nuovi modelli di psicoterapia, guidati dalla conoscenza dell'"agenda" genetica di un individuo, riusciranno a cogliere e a favorire lo sviluppo delle potenzialità e la sua massima autonomia senza ridursi ad una sorta di "cosmesi psicologica"?
3) Come si potrà contenere il rischio di un gran numero di emarginati in un futuro in cui tecnica ed automazione vedranno dilatare confini di un impero già molto solido e vasto?
Altri elementi assumono valenze fortemente rassicuranti e sembrano portare intenso calore e vivo senso di umanità in una società apparentemente resa gelida dalla penetrazione della tecnica e della scienza ad ogni suo livello. Tra questi il ritorno al medico di famiglia come cardine e punto di partenza di ogni intervento medico; la rivalutazione del rapporto medico-paziente per nulla intaccato dalla complessità delle tecniche diagnostiche e terapeutiche; il particolare risalto dato al rispetto delle caratteristiche del singolo, alla salvaguardia dell'individualità; infine una assistenza sanitaria che impegna i1 33% del PIL e che si propone di offrire a tutti indistintamente il massimo di evoluzione tecnica e di umanità.
La progressiva diminuzione dei disturbi psichiatrici, così come oggi li conosciamo, grazie alle campagne di prevenzione prenatale, fa temere un allontanamento dello psichiatra del futuro dalla funzione di "prendersi cura". Tale prospettiva potrà essere scongiurata dallo sviluppo di una maggiore comprensione della natura delle malattie, delle caratteristiche e delle necessità dell'individuo: lo psichiatra potrà quindi continuare a curare e a "prendersi cura" utilizzando strumenti che consentiranno di valorizzare le potenzialità psicologiche del singolo. In questo tipo di proiezioni del futuro, è difficile separare le previsioni fondate su solide basi dalle ipotesi dettate dal sogno, anche se i sogni sono importanti perfino per gli scienziati. Di certo c'è che siamo alle soglie di un nuovo umanesimo che si nutre anche, e finalmente, della conoscenza dell'universo cervello.